I DEFINITION

Le terme de RGO désigne l'irruption intermittente du contenu gastrique dans l'oesophage à travers le cardia.

II INTERET

Le RGO avec ou sans HH est une pathologie très fréquente

III DIVERS

La déf du RGO correspond à un très large éventail entre le reflux physiologique post-prandial asymptomatique et les complications d'une oesophagite tels qu'un endobrachyoesophage ou une sténose. Le RGO devient pathologique quand il s'accompagne de symptômes gênants et/ou de lésions muqueuses. 10% de la population est concernée par un reflux symptomatique alors qu'une minorité d'entre eux développe une oesophagite.
L'agression par les sécrétions acide et surtout peptique (pepsine activée par l'acidité gastrique) est le dénominateur commun de tout reflux (dans de rares cas le reflux est alcalin, encore plus agressif que le reflux acide), mais 3 éléments mécaniques impliquent directement la motricité digestive.

Le RGO est avant tout une maladie motrice:
* une incompétence de la barrière anti-reflux, dont le SOI est l'élément majeur. 3 mécanismes sont incriminés: relâchement transitoire total du SOI lié ou non à la déglutition (1/3), hypotonie permanente (1/3), augmentation transitoire de la pression abdominale dépassant les capacités de résistance du SOI (1/3). De plus, une longueur de 3 à 4cm d'oesophage abdominal est nécessaire à l'obtention d'un angle de His aigu jouant le rôle de valve lors de l'augmentation de la pression abdominale. La présence d'une HH n'est ni nécessaire ni suffisante pour provoquer un RGO, mais est un facteur aggravant. Certaines incompétences du SOI sont transitoires lors de la grossesse ou de la prise de certains mdt.
* une évacuation inefficace du reflux, car habituellement, un reflux est évacué par la clairance oesophagienne évitant le contact acide prolongé avec la muqueuse oesophagienne
* un ralentissement inconstant de l'évacuation gastrique existe dans 20 à 40% des cas et agit par l'inter-médiaire de l'augmentation du gradient de pression gastro-oesophagien

Les études pH-métriques montrent que la plupart des reflux sont asymptomatiques.

IV CIRCONSTANCES DE DECOUVERTE

1) Typiques
Les SF typiques du RGO sont:
- le pyrosis, brûlure rétrosternale ascendante post-prandiale prenant un caractère postural lors de l'anteflexion du tronc ou du DCB, ou plus généralement lors de tout facteur augmentant la pression abdominale. Les dou-leurs épigastriques apparaissant dans les mêmes conditions ont une valeur sémiologique voisine.
- les régurgitations de liquide acide ou d'aliments dans la bouche à travers l'oesophage
* Lorsque dominants, ces SF ont une haute spécificité. Par contre, leur sensibilité est médiocre.

2) Atypiques
Très fréquents, les SF atypiques orientent fréquemment les patients vers une consultation non-gastroentérologique. Ils peuvent être isolés ou associés à une symptomatologie typique:
- ORL: paresthésies pharyngées, fausses angines à répétition, dysphonie surtout matinale, enrouement chronique, laryngite récidivante, otalgies... Ces SF contrastent avec la discrétion des anomalies d'examen.
- pulmonaires: toux nocturne et post-prandiale, pneumopathies récidivantes ou chronique, asthme +++
- pseudo-angor, d'autant plus trompeur que l'âge est>40ans et que la douleur est calmée par la TNT. La douleur est évocatrice de RGO quand elle est post-prandiale ou de primoDCB.
- éructations, hoquet
L'inhalation du liquide de reflux dans les voies aériennes ou, dans le cas de l'asthme, un réflexe bronchoconstricteur déclenché par le contact de l'acide avec la muqueuse oesophagienne sont les 2 mécanismes incriminés dans les manifestations ORL et pulmonaires.

3) Par une complication
* Hémorragies: hématémèse, méléna, anémie microcytaire hypochrome par hémorragie distillante
* Sténose peptique avec dysphagie. Il faut la distinguer d'un simple trouble moteur associé à une oesophagite sans sténose.

V DG POSITIF

1) Clinique

Le manque de sensibilité et de spécificité des SF du RGO ne permet pas toujours de faire son Dg sur la seule clinique. Le recours aux multiples examens complémentaires disponibles doit obéir à des indications précises.
En particulier, une forme symptomatique classique non-compliquée peut être traitée pendant 4 à 6 se-maines sans endoscopie préalable. Cette dernière est indiquée si la symptomatologie persiste ou récidive à l'arrêt du TT.

2) Fibroscopie haute

Elle suffit à poser le Dg de RGO en présence de lésions muqueuses
L'oesophagite est catégorisée en 4 stades donnant une indication quant à la réponse au TT. Il faut noter qu'il n'existe aucun parallélisme entre symptomatologie et lésions occasionnées:

- grade I: oesophagite érythémateuse et catarrhale, dont il est difficile de déterminer le caractère pathologique
- grade II: oesophagite érosive comportant des lésions superficielles plus ou moins confluantes, circonférentielles ou non
- grade III: oesophagite ulcérée où l'ulcère siège à la jonction entre muqueuse oesophagienne et gastrique
- grade IV: sténose et ulcère creusant du pôle supérieur de la sténose. La sténose peut être * serrée et * longue. L'ulcère de Barrett siégeant sur une muqueuse d'endobrachyoesophage est classé dans cette dernière catégorie.

Les lésions siègent dans le bas oesophage mais peuvent aussi recouvrir une surface plus étendue
L'endoscopie dépiste les possibles complications telles que l'endobrachyoesophage, véritable lésion précan-céreuse à surveiller car aboutissant à l'ADK, ou une sténose peptique, et les lésions associées comme une HH ou un UG°D. Les biopsies sont facilitées par les colorations vitales et ne peuvent être pratiquées en cas de sténose serrée qu'après dilatation.

3) La pH-métrie des 24h

La majorité des patients n'ont pas de telles lésions endoscopiques mais simplement une muqueuse normale ou érythémateuse, insuffisante pour poser le Dg de RGO. La pH-métrie est alors l'examen de référence permettant le Dg par la mesure du temps passé en-dessous du pH4. Les meilleurs conditions sont un examen ambulatoire de longue durée avec marqueurs d'événements. La méthode est peu performante en ce qui concerne les reflux alcalins.
3 autres circonstances sont des indications de cette méthode d'investigation:
- l'atypie des symptômes
- le déclenchement du reflux dans des circonstances particulières, par ex à l'effort
+ avant une intervention chirurgicale* pour reflux pour juger de son efficacité

4) Les autres examens

a) La manométrie

Elle détecte l'hypotonie du SOI et les troubles du péristaltisme de l'oesophage.

Elle est indiquée dans:
- les RGO récidivants ou à rechutes fréquentes
- les oesophagites graves
+ avant toute intervention pour éliminer une achalasie* (ou mégaoesophage)

b) La transit baryté

Il est indiqué dans 3 circonstances:
- sténose de l'oesophage
- doute sur l'existence d'une HH
+ caractère abaissable ou non du cardia en vue d'une intervention *

c) La scintigraphie oesophagienne au Technécium99

Elle est surtout utilisée chez l'enfant chez qui la pH-métrie est difficile. Elle met aussi en évidence la contamination respiratoire par l'isotope devant une symptomatologie évocatrice, et la clairance oesophagienne.

VI DG DIFFERENTIEL

Selon la présentation clinique: il faut discuter:
- un UG°D en cas de douleur épigastrique isolée
- un angor si le contexte s'y prête. Les tests de provocation utilisent une perfusion acide dans l'oesophage ou test de Bernstein, une injection de produit actif sur les fibres musculaires lisses comme l'édrophonium, ou une dilatation de l'oesophage par un ballonnet. La reproduction de douleurs pseudo-angineuses est un argument en faveur du RGO.
- une symptomatologie asthmatique doit faire évoquer un asthme allergique isolé, un asthme allergique aggravé par un reflux ou un asthme provoqué par le reflux. Il faut donc mener le Dg étiologique dans le même temps que l'exploration du RGO.
- En cas de pneumopathie récidivante et chronique, et surtout si le sujet est un grand fumeur, il ne faut pas passer à côté d'un cancer bronchopulmonaire

VII DG DE GRAVITE et PC

La gravité est dictée par les lésions occasionnées par le reflux et leur réponse au TT

VIII DG ETIOLOGIQUE

1) Malposition cardio-tubérositaire et HH

La malposition cardio-tubérositaire est le passage de l'oesophage abdominal et du cardia à travers le hiatus oesophagien. Elle est associée ou non à une HH.
Comme nous l'avons déjà dit, la HH n'est un facteur ni nécessaire ni suffisant à la création d'un RGO. Le plus souvent sa présence doit être associée à une malposition cardio-tubérositaire réalisant alors une HH par glissement ou mixte.

2) Incompétence du SOI objectivée par la manométrie

Elle peut être transitoire lors de la grossesse ou de prise de mdt myorelaxants
Elle est constante dans la sclérodermie ou en apparence primitive

3) Les interventions chirurgicales sur le cardia

Une gastrectomie polaire supérieure détruit anatomiquement le SOI, alors que l'intervention de Heller pour mégaoesophage le détruit fonctionnellement. Cette dernière doit obligatoirement être associée à une intervention anti-reflux. Les reflux occasionnés sont souvent graves.

IX EVOLUTION

L'évolution naturelle des lésions d'oesophagite est mal connue, très variable d'un sujet à l'autre: certains ne font que des épisodes rapidement résolutifs sous TT médical, les autres présentent une symptomatologie invalidante imposant un TT permanent ou une intervention chirurgicale. Dans 2 à 10% des cas, l'évolution est sévère spontanément ou à l'occasion d'un événement intercurrent (AINS, SNG, dénutrition, candidose oesophagienne) avec ulcère, complication hémorra-gique, sténose.

Le délai entre la découverte d'un endobrachyoesophage et l'ADK est toujours>5ans.
Ces faits expliquent les défects de la prise en charge thérapeutique, faisant plus confiance à l'évolution qu'à l'efficacité des TT proposés

X Traitements

1) Buts

Soulager les symptômes, cicatriser les lésions et éviter ainsi récidives et complications

2) Moyens

Les mesures H°D sont astreignantes et difficiles à suivre au long cours mais pourtant essentielles:

- surélévation de la tête du lit
- éviter les postures entraînant le reflux (anteflexion, DCB dès la fin du repas)
- les vêtements trop serrés doivent être proscrits
- les aliments diminuant le tonus du SOI (chocolat, graisses, alcool, menthe...) sont à éviter, ainsi que la consommation de tabac et d'alcool. Les repas trop abondants sont proscrits. En cas de surcharge pondérale, un régime hypocalorique est prescrit.
- les mdt interférant avec la motricité oesophagienne sont interdits (anticholinergiques, anticalciques, diazépam, nitrés, théophylline, progestérone, *-bloquants...). Par contre, les bronchodilatateurs aux doses utilisées dans l'asthme n'ont pas d'effet aggravant. Les AINS sont bien entendu CI. Les parasympathicomimétiques augmentent la sécré-tion de liquide gastrique et augmentent aussi la pression de repos du SOI.

Les antiacides et alginates ont un effet protecteur local lors des épisodes de reflux, les uns par tamponnement de l'acidité gastrique, les autres par surnagement dans le liquide gastrique. L'effet antalgique est majeur alors que les effets sur l'oesophagite n'ont jamais été prouvés. Des prises répétées, postprandiales et ALD sont indispensables. Mention-nons qu'il n'existe pas de TT contre le reflux alcalin.

Les antisécrétoires se proposent de réduire la sécrétion acide:
- Les anti-H2 (cimétidine, ranitidine, famotidine et nizatidine) en une ou 2 prises par ex de 300mg de ranitidine. La 2° prise doit être absorbée après le dîner plutôt qu'au coucher.
- Les benzimidazoles (oméprazole 20 à 40mg/j, lanzoprazole 30 à 60mg/j) agissent par le blocage de la pompe à protons au niveau de la cellule pariétale gastrique. La longue durée d'action explique la monoprise.
Les prokinétiques augmentent le tonus du SOI et la vitesse de vidange gastrique:
Les antidopaminergiques comme le métoclopramide et la dompéridone n'ont qu'une action symptomatique, entraînent des effets secondaires non-négligeables et imposent des prises répétées
- le cisapride (Prépulsid) 20mg/j a un effet supplémentaire sur le péristaltisme oesophagien

La chirurgie agit en restituant les conditions anatomiques nécessaires à la continence cardiale: replacement du SOI dans l'abdomen (en pression positive) * création d'un dispositif anti-reflux le plus souvent à partir de la grosse tubé-rosité. 2 interventions sont couramment utilisées en France. La place de la coelioscopie est encore à définir:
- l'intervention de Nissen est le manchonnage complet (360°) de l'oesophage abdominal par la grosse tubérosité
- l'intervention de Toupet est un manchonnage incomplet (180°) dans le but d'éviter les effets néfastes du Nissen

3) Indications

Les mesures H°D doivent toujours être appliquées, * le TT institué par ailleurs

Le TT d'attaque est stéréotypé:

< En l'absence d'oesophagite, on a le choix entre un topique local, une anti-H2 ou un prokinétique. Nous l'avons vu, ce TT peut être donné en l'absence d'endoscopie lors d'une symptomatologie typique de RGO non-com-pliqué.

< En présence d'oesophagite modérée (grades I et II), le choix actuellement comporte un inhibiteur de la pompe à protons.

< En cas d'oesophagite sévère (grades III et IV), les inhibiteurs de la pompe à protons sont très effi-caces et très bien tolérés chez des sujets souvent âgés et/ou en mauvais EG. Les sténoses sont l'indication d'un TT antisécrétoire majeur associé aux dila-tations endoscopiques.

Après guérison, aucun argument ne plaide en faveur d'un TT d'entretien à demi-dose sauf cas précis exposé plus loin. Le plus simple est donc d'arrêter tout TT pour pouvoir juger de l'évolutivité de l'affection:
- les rechutes tardives sont traitées par le même TT initial
- par contre, les rechutes rapprochées du sujet jeune font discuter une intervention
- chez le sujet âgé ou à haut risque chirurgical, le TT est uniquement mdt à base d'inhibiteurs de la pompe à protons

Les indications du TT d'entretien sont donc:
- un âge>60ans
- plus de 3rechutes/an
- symptômes invalidants persistants
- symptomatologie extra-oesophagienne du RGO
- signes endoscopiques de sévérité
- maladies graves associées

4) Résultats

* Les anti-H2 entraînent la cicatrisation dans 50% au bout de 6 à 8semaines. La cicatrisation est d'autant plus rapide que les lésions initiales sont peu sévères. Il faut donc recourir à de fortes posologies prolongées dans les formes sévères. Par contre, le TT d'entretien par une demi-dose le soir n'a pas d'efficacité réellement démontrée
Les inhibiteurs de la pompe à protons sont remarquablement efficaces avec un taux de cicatrisation de 70 à 85% en 4 à 6semaines. Le TT d'entretien est également efficace. Les effets à long terme de ces mdt ne sont pas connus.
Le cisapride est surtout efficace en association avec les anti-H2. Son efficacité dans la prévention des récidi-ves est limité.

* Le TT chirurgical a de bons résultats à long terme dans 90% des cas

5) Surveillance

La surveillance est clinique dans les formes bénignes
Elle devient aussi endoscopique dans le formes sévères. La surveillance d'un endobrachyoesophage est aussi essentiel à la recherche d'une évolution métaplasique ou dysplasique.

CONCLUSIONS

Entre le reflux physiologique asymptomatique et l'oesophagite compliquée existe tout un éventail de stades symptomatiques de RGO et de lésions endoscopiques. Le Dg positif est le plus souvent facile par la clinique seule mais parfois très difficile en cas d'atypie. Le TT est le plus souvent médical et l'évolutivité de la maladie évaluée selon la réponse au TT.