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Une expertise collective de l'Inserm sur l'hépatite
C : Transmission nosocomiale, état de santé et
devenir des personnes atteintes
En France, environ un pour cent de la population adulte - 500
000 à 650 000 personnes - porte des anticorps dirigés
contre le virus de l'hépatite C (VHC). La majorité
des personnes qui possèdent ces anticorps sont porteuses
du VHC et sont ou seront, affectées d'une hépatite
chronique, compliquée d'une cirrhose dans 0,5 à
30 % des cas. La cirrhose constitue elle-même un facteur
de risque de cancer hépatocellulaire (5 à 15 %
des cirrhoses à 5 ans).
Jusqu'en 1991, la transfusion sanguine était le principal
mode de contamination. Sa sécurisation a considérablement
réduit le risque résiduel, mais ses effets ne sont
pas encore visibles en terme de prévalence. En outre,
de nombreuses personnes contaminées voici plus d'une décennie
sont encore dans la phase silencieuse de la maladie et ignorent
leur statut sérologique. Les travaux de modélisation
de l'épidémie tendent à montrer que la mortalité
par cancer hépatocellulaire va s'accroître dans
les années à venir. Par ailleurs, de nouvelles
contaminations surviennent, principalement chez les usagers de
drogue injecteurs, et la transmission résiduelle en milieu
de soins mobilise également l'attention. Le nombre de
nouveaux cas est sans doute en diminution du fait d'un renforcement
des mesures de d'hygiène, mais il reste impossible à
chiffrer. Ce risque doit néanmoins être évalué
afin d'améliorer la prévention.
La Direction générale de la santé (DGS),
dans le cadre du plan national de lutte contre l'hépatite
C, a souhaité interroger l'Inserm à travers la
procédure d'expertise collective pour recueillir des données
et recommandations sur deux aspects cruciaux :
- l'évaluation des risques de contamination nosocomiale
afin de prévenir ces contaminations et d'aider à
la recherche d'imputabilité d'une infection à des
produits sanguins ou à un acte médical.
- l'évolution de l'épidémie, l'état
de santé, la qualité de vie et le devenir des personnes
atteintes.
L'Inserm a coordonné le travail d'un groupe pluridisciplinaire
d'experts rassemblant médecins et chercheurs en hépatologie,
virologie, épidémiologie et biostatistique, économie
et santé publique, pour répondre à cette
demande. Les experts recommandent :
- Afin de connaître et réduire le risque nosocomial
: le renforcement du dispositif de recueil des données
sur les infections nosocomiales ; des enquêtes de pratiques
dans certains secteurs à risque (anesthésie) mais
également en dentisterie, piercing, tatouage... ; la formation
des personnels soignants dans tous les domaines à risque
de transmission et en particulier dans les centres d'hémodialyse.
- Pour rechercher une imputabilité : des enquêtes
de traçabilité ; des études épidémiologiques
sur les risques ; une formation des acteurs des secteurs social,
sanitaire et juridique.
- Pour une meilleure prise en charge de chacune des personnes
infectées : une évaluation du stade de sa maladie
; une recherche des facteurs de progression vers la cirrhose
; des conseils de vie ; une prise en compte des manifestations
extra-hépatiques et de la qualité de vie.
- Pour améliorer les connaissances sur les facteurs prédictifs
d'évolution : des études de cohortes de patients
atteints de lésions hépatiques à différents
stades ; le développement de tests simples non invasifs
d'évaluation de la fibrose (transformation fibreuse du
tissu hépatique).
- Afin d'éclairer la décision en santé publique
: la mise au point de modèles prévisionnels de
l'épidémie intégrant les données
au fur et à mesure de leur disponibilité ; des
études médico-économiques des nouvelles
modalités de prises en charge des patients en tenant compte
des coûts indirects, de la qualité de vie et des
dispositions à payer.
Maîtriser le risque de transmission nosocomiale
La transfusion de sang ou de produits dérivés du
sang a joué un rôle majeur dans la diffusion du
virus de l'hépatite C jusqu'en 1990. Les mesures prises
entre 1985 et 2001 pour sécuriser le don du sang ont permis
aujourd'hui de quasiment rayer la transfusion de la liste des
causes d'hépatite C. Pour 2002, le risque transfusionnel
est estimé à une hépatite pour 6 650 000
dons.
La transmission nosocomiale non transfusionnelle a également
joué un rôle important dans le développement
de l'infection en raison de l'utilisation de seringues en verre
et d'aiguilles non jetables jusqu'en 1970 voire plus tard, d'une
désinfection parfois insuffisante du matériel médicochirurgical
et de la réutilisation de matériel jetable avant
les recommandations de la DGS
Calendrier des mesures concernant le matériel médical
Années Mesures prises
1994 Utilisation de dispositifs médicaux à usage
unique
1996 Recommandations pour la désinfection des endoscopes
1997 Recommandations pour la stérilisation des dispositifs
médicaux dans les établissements de santé
1999 Circulaire relative à la prévention de
la transmission des agents infectieux véhiculés
par le sang
ou d'autres liquides biologiques lors de soins
En 2001, une étude des séroconversions chez
des donneurs de sang a suggéré une association
entre l'infection par le VHC et des antécédents
d'hospitalisation et d'actes médicochirurgicaux. Cette
étude, bien que peu représentative, a relevé
une exposition nosocomiale chez 33 % des sujets (18 % par actes
invasifs et 15 % par chirurgie).
Infections par le VHC : facteurs de risque mesurés chez
112 donneurs de sang testés VHC (+) entre 1994 et 2000
(d'après Pillonel et Laperche, 2001)
Facteur de risque potentiel Pourcentage des séroconversions
Usage de drogue intraveineux 20
Actes invasifs 18
Chirurgie 15
Exposition professionnelle 5
Partenaire VHC (+) 10
Tatouage 1
Inconnu 30
Chez les patients pris en charge dans les structures hospitalières
(ayant développé une maladie après une contamination
10 ou 20 ans auparavant), l'exposition nosocomiale, hors transfusion,
est un facteur de contamination pour 15 % d'entre eux.
Malgré le renforcement des mesures de sécurité
pour les procédures de stérilisation et de désinfection
des dispositifs médicaux, des poches de contamination
persistent.
Les patients hémodialysés constituent une population
à haut risque. L'incidence annuelle (nombre de nouveaux
cas) de l'infection est estimée actuellement à
0,5 % dans les pays industrialisés. La contamination est
favorisée, à travers les actes de soins, par la
proximité physique entre les patients infectés
et les patients non infectés. Le risque semble persister
malgré le respect des règles d'hygiène universelles.
C'est pourquoi les experts préconisent une surveillance
biologique afin d'identifier rapidement les nouveaux cas et de
prendre des mesures correctives. Ils demandent également
que soit évalué l'intérêt de l'organisation
de séances d'hémodialyse effectuées séparément
selon que les patients sont porteurs ou non du virus.
Les interventions chirurgicales et les actes d'endoscopie sont
potentiellement à risque de transmission, souvent du fait
d'un déficit d'application des règles d'hygiène
universelles.
Quatre études cas-témoins, dont trois françaises,
ont évalué le risque lié à l'endoscopie.
Un facteur de risque variant de 1,23 à 8,5 selon les études
et le type d'acte (avec ou sans biopsie) a été
mis en évidence. Le risque potentiellement lié
à l'endoscopie peut également être associé
à la pratique de l'anesthésie, par réutilisation
du même matériel d'un malade à l'autre.
Des antécédents chirurgicaux sont en outre identifiés
comme facteurs indépendants de risque d'infection (variant
de 1,36 à 12,1 selon le type de chirurgie) dans ces mêmes
études cas-témoins. La chirurgie uro-génitale
et gynécologique présente les risques les plus
élevés. D'autres travaux signalent également
des risques associés à des soins plus habituels
(soins de pédicure, d'ulcères cutanés, acupuncture).
Quant à la transmission entre soignants et patients, elle
reste un événement rare, dont la fréquence
ne peut être estimée que par des modélisations.
En considérant qu'un chirurgien effectue 500 actes par
an, on situe la probabilité annuelle qu'il transmette
le VHC à un patient entre 0,04 % et 0,37 %. Dans le sens
inverse, deux études françaises évaluent
la probabilité de contamination d'un chirurgien par un
patient entre 0,01 à 1,9 % par an.
Former à la recherche et à l'évaluation
d'imputabilité
Les données d'évaluation du risque fournies par
l'approche épidémiologique sont précieuses
pour évaluer l'imputabilité à un acte médical
de l'infection par le VHC constatée chez un patient. Le
calcul est néanmoins complexe et doit tenir compte des
caractéristiques du patient (âge, maladie sous-jacente),
de la nature de l'acte de soins, de sa fréquence, du lieu
de l'acte, de l'évaluation du risque en fonction de la
date présumée de la contamination. Il nécessite
de faire appel à des personnes formées à
ce type de démarche.
Le problème est beaucoup plus simple lorsque l'infection
est observée après un acte de soins unique, chez
un patient ayant une sérologie virale négative
avant l'acte, et que l'on retrouve l'origine de la contamination
après enquête. Cette situation est cependant très
rare.
Mieux connaître l'évolution de l'épidémie
Compte tenu de l'ensemble des mesures prises pour contrôler
les transmissions transfusionnelles (dosage d'enzymes hépatiques,
détection d'anticorps anti-VHC et du génome viral
dans les dons de sang) et nosocomiales (matériel à
usage unique, recommandations de désinfection et de respect
des règles universelles d'hygiène), on peut estimer
que l'incidence a diminué dans les pays industrialisés
depuis le début des années 1990. Ainsi, les hépatites
post-transfusionnelles ont quasiment disparu en 10 ans, passant
d'une incidence de 2,4 % en 1990 à 0,2 % en 1995. Aujourd'hui,
l'incidence est de moins d'une hépatite par an.
Globalement, la diminution de l'incidence de l'infection virale
Ca été estimée à 80 % aux Etats-Unis
et à 40 % en France. Cependant, l'influence de la diminution
de l'incidence sur la prévalence de l'infection n'est
pas connue à ce jour. La prévalence de l'infection
(recherche des anticorps anti-VHC) a été estimée
à 1,15 % d'après une enquête réalisée
en 1994 chez les assurés sociaux volontaires pour un examen
de santé dans quatre régions françaises.
Une nouvelle enquête menée dans les mêmes
conditions et dont les résultats seront prochainement
publiés devrait permettre de connaître la tendance
évolutive de la prévalence sur une période
de 10 ans.
Par modélisation, la confrontation des données
d'incidence et de prévalence permet de suggérer
une diminution globale de la prévalence à partir
de 1995. Mais le nombre de patients infectés depuis plus
de 20 ans continuera d'augmenter jusqu'en 2010-2020. De même,
le nombre de malades atteints de cirrhose semble augmenter d'année
en année, constituant une lourde charge pour les établissements
de soins.
Une augmentation du nombre de cancers hépatocellulaires,
ainsi que du nombre de décès liés au VHC,
est attendue jusqu'en 2030 d'après le modèle français.
L'impact des thérapeutiques sera cependant déterminant.
Les pratiques actuelles de traitement sont insuffisantes pour
avoir un impact sur la morbidité et la mortalité
dans les vingt prochaines années. En effet, actuellement
le traitement ne concerne qu'une minorité de patients
(tous ne sont pas candidats au traitement et tous ne sont pas
dépistés). D'autre part, le traitement n'est efficace
aujourd'hui que chez un patient sur deux. Les simulations montrent
qu'un traitement efficace couvrant 50 % de la population au stade
d'hépatite chronique et un traitement efficace couvrant
tous les nouveaux patients atteints de cirrhose auraient chacun
un impact sur la morbidité et la mortalité attendues
dans ces populations. L'efficacité des traitements et
une prise en charge plus large seraient susceptibles d'atténuer
cette tendance à l'augmentation.
Morbidité et mortalité liées au VHC prédites
pour 2002 et pour 2022 (d'après Deuffic-Burban, 2003)
Année 2002 Année 2022
Nombre de personnes infectées 478 000 282 000
(467 000-540 000) (257 000-366 000)
Nombre de personnes au stade 431 000 234 000
d'hépatite chronique C (404 000-493 000) (200 000-307
000)
Nombre de personnes au stade 45 000 45 000
de cirrhose (31 000-60 000) (39 000-80 000)
Nombre de personnes au stade 2 000 2 800
de cancer hépatocellulaire (1 200-2 700) (2 100-4 200)
Nombre annuel de décès liés au VHC 3 300
4 500
(2 000-4 400) (3 500-6 900)
Définir l'état de santé des personnes
infectées selon le stade de la maladie
L'amélioration de la connaissance de l'histoire naturelle
de l'infection par le VHC permet d'identifier quatre groupes
de malades (correspondant à quatre stades de l'infection).
La gravité de l'hépatite est liée au risque
d'évolution vers la cirrhose, dont les complications sont
les principales causes de décès. Le diagnostic
de cirrhose est actuellement fondé sur l'histologie hépatique,
nécessitant une ponction-biopsie hépatique, qui
reste l'examen de référence. Le groupe d'experts
recommande de tester la validité et la fiabilité
des nouvelles méthodes non invasives qui permettraient
d'évaluer le degré de fibrose.
- Quatre groupes de malades identifiés selon la sévérité
des lésions hépatiques
I : Sérologie VHC positive et absence confirmée
du génome viral dans le sérum ; pas de lésions
histologiques hépatiques significatives : ces sujets sont
guéris.
II : Infection chronique, mais lésions hépatiques
minimes et absence de facteurs favorisant la progression de la
fibrose. Il est peu probable qu'un traitement antiviral modifie
significativement l'espérance de vie à court ou
moyen terme de ces malades. Souvent jeunes, ils peuvent avoir
des troubles psychologiques et une altération de la qualité
de vie qui doivent être pris en considération.
III : Lésions hépatiques significatives sans cirrhose
constituée et/ou facteurs de risque d'aggravation des
lésions. Ces patients correspondent actuellement à
l'indication privilégiée du traitement. L'abstinence
d'alcool, la réduction de l'excès de poids et la
prise en charge optimisée pourra réduire le risque
de lésions hépatiques sévères, surtout
une cirrhose.
IV : Cirrhose : ces patients sont menacés à court
terme de complications graves et de décès.
Plusieurs facteurs aggravants de la maladie hépatique
sont désormais clairement identifiés. Parmi les
facteurs liés à l'hôte, plus l'âge
est élevé (supérieur à 40 ans) au
moment de la contamination, plus le risque de progression vers
la fibrose est grand. Les femmes ont dans l'ensemble une progression
de la fibrose plus lente que les hommes, peut-être par
un effet inhibiteur des strogènes sur la fibrogenèse.
Surpoids, diabète et hyperlipidémie accroissent
le risque de progression de la fibrose (ce risque semble confirmé
par l'effet bénéfique des mesures diététiques,
et notamment de l'amaigrissement). Des facteurs génétiques
ou immunogénétiques sont en outre suspectés
d'influencer le cours de la maladie.
Parmi les facteurs liés à l'environnement, la consommation
d'alcool ainsi que la coinfection par d'autres virus, notamment
le virus de l'hépatite B et surtout le VIH (comme les
autres causes d'immunodépression), favorisent la progression
de la fibrose.
Concernant les facteurs liés au virus, certaines études
suggèrent un effet néfaste du génotype 1b
par rapport à d'autres génotypes et de la virémie
quantitative (reflet de la multiplication virale et de la charge
virale intra-hépatiques) : ils pourraient influencer la
sévérité de la maladie.
Le groupe d'experts recommande d'adapter la prise en charge et
le suivi de chaque patient selon le stade de sa maladie et les
éventuels cofacteurs d'aggravation : suivi régulier
pour les personnes présentant des lésions minimes
sans facteur favorisant leur progression ; recommandations de
traitement et d'hygiène de vie (pas de consommation d'alcool,
pas d'excès de poids) pour les patients présentant
des lésions significatives avec ou sans cirrhose constituée
; prise en charge des patients ayant une cirrhose constituée;
accès rapide à la transplantation en cas d'insuffisance
ou de cancer hépatocellulaire. Le groupe d'experts attire
l'attention sur la nécessité d'impliquer le secteur
libéral dans la prise en charge, notamment thérapeutique,
des patients.
Personnaliser la prise en charge en tenant compte de la qualité
de vie
Il est difficile de modéliser pour un patient donné
l'évolution de son infection. Les données nécessaires
manquent pour le faire. C'est pourquoi le groupe d'experts recommande
de mettre en place des cohortes pour étudier les facteurs
prédictifs de progression de la maladie ainsi que leurs
interactions.
L'évaluation de la qualité de vie peut contribuer
à la décision thérapeutique, aux côtés
de données plus classiques comme la gravité de
l'hépatite, les facteurs objectifs de réussite
du traitement, la gestion des effets indésirables.
L'impact des manifestations hépatiques et non hépatiques
sur la qualité de vie est appréciée par
le médecin plus souvent de manière intuitive que
par l'utilisation d'indicateurs standardisés de qualité
de vie. Il existe cependant de nombreux instruments (questionnaires
génériques ou spécifiques) qui permettent
des évaluations objectives prenant en compte le point
de vue des patients.
Symptômes exprimés chez 100 malades, indicateur
spécifique de Montpellier (d'après Rémy
et coll., 1999)
Symptômes Fréquence (%) Symptômes Fréquence
(%)
Asthénie 75 Troubles de la vue 37
Ballonnements 48 Gêne abdominale 37
Douleurs musculaires 45 Diarrhée 34
Diminution physique 43 Douleurs abdominales 33
Nausées 39 Vomissements 28
Douleurs diffuses 38 Gêne dans la vie quotidienne 14
Douleurs articulaires 38
Pour définir la qualité de vie d'une personne
ayant une hépatite chronique, le groupe d'experts recommande
de tenir compte : du point de vue du patient, recueilli grâce
à l'utilisation de questionnaires de qualité de
vie ; de son état général et des comorbidités
; de l'asthénie et de l'expression clinique des manifestations
extra-hépatiques ; du traitement antiviral ; des caractéristiques
sociodémographiques du patient (âge, sexe, niveau
d'éducation...). Cette prise en charge peut être
effectuée par les soignants du secteur libéral
comme par ceux du secteur hospitalier, à condition de
les former, en particulier au maniement des outils standardisés
de mesure de qualité de vie prenant en compte la dimension
psychologique (anxiété, capacité à
faire face...).
Cependant, l'analyse précise des déterminants des
modifications de la qualité de vie est loin d'être
achevée. Il apparaît ainsi nécessaire de
développer et de systématiser l'étude de
la qualité de vie des personnes atteintes et d'améliorer
les protocoles et les outils d'évaluation.
Développer des recherches
- Perfectionner les techniques de désinfection
Malgré l'efficacité reconnue des procédures
d'hygiène recommandées par la DGS, il serait utile
de disposer de techniques de désinfection efficaces avec
un protocole plus court, notamment en ce qui concerne les endoscopes.
- Évaluer le risque lié à l'hémodialyse
L'incidence actuelle, l'efficacité d'un traitement au
stade aigu de la maladie, de même qu'une organisation de
soins séparant patients infectés et non infectés
(en particulier dans des situations d'urgence ou d'activité
intense), gagneraient à être évaluées,
y compris à l'aide de modèles mathématiques.
- Rechercher les relations causales entre le VHC et les manifestations
extra-hépatiques
De nombreuses manifestations extra-hépatiques non spécifiques
sont décrites dans l'hépatite chronique virale
C mais leur éventuel lien de cause à effet avec
le virus, difficile à prouver, nécessite de nouvelle
recherches.
- Améliorer les protocoles et les outils d'évaluation
de la qualité de vie
Cette expertise a souligné l'intérêt de mesurer
la qualité de vie des sujets infectés par le VHC.
Cependant, des études qualitatives reposant sur des effectifs
suffisants et représentatifs de la population seraient
profitables.
- Évaluer les aspects médico-économiques
des nouvelles modalités de prises en charge des patients
Les évaluations économiques des programmes de dépistage
et de traitement de l'infection par le VHC, qu'elles soient françaises
ou étrangères, montrent certaines limites. Le groupe
d'experts recommande d'intégrer dans les études
les données récentes, les coûts indirects
et futurs liés au dépistage et la prise en charge,
une mesure appropriée de la qualité de vie et la
disposition à payer au niveau individuel ou collectif.
- Développer des nouveaux modèles mathématiques
prévisionnels
La modélisation mathématique est une approche utile
lorsque les données disponibles sont insuffisantes. Le
groupe d'experts souligne la valeur des simulations pour évaluer
la dynamique de l'épidémie et ses conséquences
futures, tout en préconisant la mise à jour des
modèles au fur et à mesure que paraissent de nouvelles
données.
Qu'est-ce que l'expertise collective ?
L'expertise collective Inserm fait le point, dans un domaine
précis, sur les connaissances scientifiques et médicales.
Pour répondre à une question posée par les
pouvoirs publics ou le secteur privé, l'Inserm réunit
un groupe pluridisciplinaire d'experts composé de scientifiques
et de médecins. Ces experts rassemblent et analysent la
littérature scientifique internationale (plus de 600 articles
pour cette expertise collective) et en font une synthèse.
Des lignes de force sont dégagées et des recommandations
sont ensuite élaborées afin d'aider le demandeur
dans sa prise de décision.
Qui a réalisé cette expertise ?
- Les experts
. Jean-Pierre BRONOWICKI, Service d'Hépato-Gastro-Entérologie,
CHU de Nancy
. Jean-Pierre DAURÈS, Laboratoire d'Epidémiologie
et de Biostatistique, Institut universitaire de Recherche clinique,
Montpellier
. Sylvie DEUFFIC-BURBAN, Centre de recherches économiques,
sociologiques et de gestion, Université catholique de
Lille
. Daniel DHUMEAUX, Service d'Hépato-Gastro-Entérologie,
Hôpital Henri Mondor, Créteil
. Jacques IZOPET, Laboratoire de Virologie, Hôpital de
Purpan, Toulouse
. Alain LEPLÈGE, EA 2494, UFR Cochin-Port Royal, Université
Paris V
. Sandrine LOUBIÈRE, Epidémiologie et Sciences
sociales, Inserm U 379, Marseille
. Stanislas POL, Inserm U 370 - Unité d'Hépatologie,
Hôpital Necker, Paris
. André Jean RÉMY, Service d'Hépato-Gastro-Entérologie,
Centre hospitalier de Perpignan
. Françoise ROUDOT-THORAVAL, Service de Santé publique,
Hôpital Henri Mondor, Créteil
. Louis-Rachid SALMI, Institut fédératif de recherche
de Santé publique, Université Victor Segalen, Bordeaux
. Jean-Claude TRINCHET, Service d'Hépato-Gastro-Entérologie,
Hôpital Jean Verdier, Bondy
. Yazdan YAZDANPANAH, Service des Maladies infectieuses et du
voyageur, Centre hospitalier de Tourcoing
- La coordination scientifique
Centre d'expertise collective de l'Inserm, Paris, sous la responsabilité
de Jeanne ETIEMBLE
Source : News Press
27/06/2003 11:02
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