---

Revue de Presse du Mois

Hepatoweb édition Mobile

HEPATOBASE Retour Liste

Forme de la mise sur le site	Auteur du Résumé	Date de mise sur le site
Résumé pratique	Dr D.Mennecier	13/03/03

---

définitions histologiques

• stéatose
• microscopie optique
  • présence grosses vésicules contenant des lipides envahissant une grande partie de l'hépatocyte
  • refoulant le noyau en périphérie.
  • diffuse ou localisée prédominant zone centro-lobulaire.

stéato-hépatite non alcoolique

• Stéatose + lésions
  • altération des hépatocytes sous forme d'une ballonisation voire d'une nécrose
  • présence d'agrégats de cytokératine => corps de Mallory (Pas indispensable pour la définition)
  • infiltrat inflammatoire lobulaire contenant de façon prédominante des polynucléaires neutrophiles.
  • => fibrose, sinusoïdale ou centro-lobulaire => stade extrême cirrhose.
  • (corps de Mallory pas indispensable).

Aspects clinico-pathologiques

• stéatose
• totalement asymptomatique.
• hépatomégalie
• rarement douleur de l'hypochondre droit
• foie douloureux à la palpation
• stéatose constituée très rapidement => en tension la capsule de Glisson.

stéato-hépatite non-alcoolique

• asymptomatique > 70% des cas.
• symptomatique
• asthénie
• rarement douleur de l'hypochondre droit,
• hépatomégalie
• hypertension portal

biologique

• augmentation aminotransférases
• 2 à 3 N
• ALAT>ASAT
• stéato-hépatites alcooliques.
  • GGT sérique augmentée.
  • PAL N ou augmentée.
  • bilirubinémie N
  • TP N
  • Pas hypergammaglobulinémie.
  • anomalies métaboliques
    • hyperglycémie
    • hypertriglycéridémie
    • hypercholestérolémie
    • hyperuricémie
    • 60% des cas, une hyperferritinémie.

échographie

• aspect hyperéchogène,
• brillant du foie

Diagnostic différentiel

• pathologie alcoolique
  • plus difficile à éliminer
  • anomalies cliniques, biologiques ou morphologiques strictement identiques.
  • Dosage de la transferrine désialylée (CDT)
  • rapport transferrine désialylée par rapport à la transferrine totale > 1,3.
• hépatite chronique virale notamment C et B,
• hépatite C, fréquemment une stéatose.
• maladie de Wilson rarement envisagée => rare
• déficit en alpha-antitrypsine => rare
• hépatites autoimmunes => auto-anticorps
• hémochromatose => tests génétiques, en particulier la recherche des mutations C282Y et H63D.

Etiologie des stéatoses et stéato-hépatite non-alcooliques

Causes nutritionnelle et dysmétabolique

Principal groupe.

• obèses = 70% des cas,
• diabète mal contrôlé et en général insulino-dépendant dans 40% des cas
• et hypertriglycéridémie =50 %.
• Ces troubles métaboliques et nutritionnels sont souvent associés.

troubles nutritionnels prolongés,

• nutrition parentérale totale,
• opération chirurgicale aboutissant à une dénutrition
• volontaire réalisation de court-circuit digestif pour obtenir un amaigrissement ou par gastroplastie
• résection étendue du grêle (tumeur ou maladie de Crohn).

Causes non métaboliques : médicaments et maladies rares

• stéatose
  • corticostéroïdes à dose relativement élevée de façon prolongée.
• stéato-hépatite non alcoolique plus limité.
  • Tamoxifène (anti-oestrogène traitement adjuvant dans le cancer du sein).
  • utilisation de ce médicament de façon prolongée dans le traitement adjuvant au cancer du sein doit être donc reconsidéré sur un plan bénéfice/risque.
  • anti-calciques ( nifédipine et le diltiazem).
  • méthotrexate,
  • glucocorticoïdes
  • maladies très rares cause de stéato-hépatite non-alcoolique.
    • diverticulose avec une pullulation microbienne très prolongée et très intense.

Evolution clinique

• la stéatose isolée est un phénomène très fréquent, l'évolution vers une stéato-hépatite est plus rare.
• Celle-ci, une fois enclenchée, peut mener à l'évolution classique vers une cirrhose et ses complications comme une stéato-hépatite alcoolique.
• Ainsi, on peut voir une évolution avec aggravation par insuffisance hépato-cellulaire, hypertension portale ou bien développement ultérieur d'un cancer.
• Stéatose, stéato-hépatite non-alcoolique et développement d'une fibrose ou d'une cirrhose
• différentes études effectuées depuis 20 ans
  • fibrose sévère peut être constatée histologiquement chez 15 à 50% des patients
  • une cirrhose chez 7 à 16% des patients.
• Analyse des facteurs contribuant à la formation de cette fibrose aboutit à des résultats controversés.
• Fer et développement de la fibrosedans la stéato-hépatite non-alcoolique
  • corrélation entre la surcharge en fer et le développement de la fibrose suggérée
  • par l'hyperferritinémie fréquente et/ou
  • surcharge en fer hépatique constatée à l'examen histologique hépatique.
  • travaux récents suggéré facteur avec des mutations du gène HFE.
  • autre possibilité association entre fibrose et développement d'une hépatosidérose dysmétabolique
  • lien entre l'insulino-résistance et la surcharge en fer.
• facteurs prédictifs d'une fibrose sévère ou d'une cirrhose
  • âge
  • obésité
  • diabète
  • rapport ASAT/ALAT > 1
• pas prédictif
  • sexe
  • taux de prothrombine
  • triglycéridémie
  • ferritinémie
  • transferrinémie.
• étude française Ratziu et coll.
• patients tests hépatiques anormaux + BMI > 25,
  • fibrose septale = 30%
  • cirrhose = 11%.
  • âge > 50 ans
  • BMI > 28
  • hypertriglycéridémie > 1,7 mmol/l
  • ALAT > 2 N.
  • cumule facteurs de gravité, âge > 45 ans + obésité + diabète,
  • le risque de fibrose sévère ou de cirrhose atteint 60%
  • risque est encore augmenté quand le rapport ASAT/ALAT > 1.

Quand faire une biopsie hépatique ?

• importante si diagnostic de stéato-hépatite non-alcoolique douteux
• importante si diagnostic probable pour évaluer risque d'évolution fibrosante.
• recommander une biopsie hépatique
  • patient > 50 ans
  • transaminases >à 1,5 fois la normale de façon prolongée
  • facteurs de risque
  • obésité BMI > à 28
  • hypertriglycéridémie
  • diabète associé
  • rapport ASAT/ALAT > 1.

Mécanismes impliqués dans la stéato-hépatite non-alcoolique

• stress oxydatif
• peroxydation lipidique
• anomalies de production de cytokines
• anomalies du métabolisme des acides gras
• insulino-résistance.

simple stéatose peu d'anomalies.

• formation basale d'espèce réactive d'oxygène (EROS) => limitée
  • pas de production d'une péroxydation lipidique importante.
  • risque stéato-hépatite faible
  • pas de risque de développer des lésions graves du foie.
• formation des espèces réactives d'oxygène est fortement stimulée par différents facteurs
  • forte insulino-résistance,
  • activation du cytochrome P450 2E1,
  • déplétion de facteur de protection comme le glutathion et production accrue de toxines
  • activation de la peroxydation lipidique
    • péroxydation peut agir
      • par activation du ligand FAS,
      • par toxicité directe ou immunoallergique et
      • par la production de malonedialdéhyde et de 4-hydroxynonénale.
  • libération accrue de cytokines.
    • Les cytokines incriminés
    • TNFa,
    • TGFb
    • l'interleukine 8.

Traitement

• corriger facteurs déclenchants de la stéatose et la stéato-hépatite.
• correction de l'obésité.
• correction du diabète
• correction anomalies lipidiques.
• éviter les médicaments hépatotoxiques.
• consommation d'alcool pondérée.

Traitements médicamenteux

• stéato-hépatite non-alcoolique
• aucun d'entre eux n'a fait la preuve définitive d'une efficacité.
• acide ursodesoxycholique fréquemment proposé en raison
  • d'une utilisation simple,
  • de l'absence de toxicité du produit.
  • reste à prouver que l'efficacité est réelle.
• hypolipémiants pourraient s'avérer utiles
• décontamination bactérienne pour éviter la pullulation microbienne : métronidazole.
• utilisation d'antioxydants
• vitamine E
• précurseur du glutathion
• anticytokines ( anti-TNFa),
• inhibiteurs de l'insulino-résistance,
• protecteurs ou des médicaments favorisant la restauration du stock d'ATP hépatocytaire,
• inhibiteurs de cytochromes P450 2E1.
• déplétion du fer de façon préconisée par certains auteurs

Article de base ayant permis la réalisation de ce résumé :

Serge Erlinger

Service d'Hépatologie Hôpital Beaujon, Clichy

EPU Paris VII  Journée d'Hépatologie de l'Hôpital Beaujon

Samedi 8 Janvier 2000

Articles référencés à connaitre:

Références

1. -BENHAMOU JP. ­ Stéatose hépatique. In : Benhamou JP, Erlinger S. Maladies du foie et des voies biliaires 4e Ed. Médecine-Sciences Flammarion 2000; 64-67.

2. -RANDALL GL, EMMET BK. ­ Non-alcoholic fatty liver : causes and complications. In : Bircher J, Benhamou JP, McIntyre N, Rizetto M, Rodes J, editors. Oxford Textbook of clinical hepatology, 2nd edn, vol II, Oxford University Press 1999; 1252-1256.

3. -JAMES O, DAY C. ­ Non-alcoholic steatohepatitis : another disease of affluence. Lancet 1999; 353 : 1634-1636.

4. -DIEHL AM. ­ Nonalcoholic steatohepatitis. Sem Liv Dis 1999; 19 : 221-229.

5. -Petit P, Zarski JP. ­ Les stéato-hépatites non alcooliques. Gastroenterol Clin Biol 2000; 2 : 157-159.

6. -LUDWIG J, VIGGIANO TR, McGILL DB, OTT BJ. ­ Nonalcoholic steatohepatitis. Mayo Clin Proc 1980; 55 : 434-438.

7. -ANGULO P, KEACH JC, KENNETTI PB, LINDO KD. ­ Independent predictors of liver fibrosis in patients with nonalcoholic steatohepatitis. Hepatology 1999; 30 : 1356-1362.

8. -RATZIU V, GIRAL P, CHARLOTTE F, BRUCKERT E, THIBAULT V, THEODOROU I, KHALIL L, TURPIN G, OPOLON P, POYNARD T. ­ Liver, pancreas, and biliary tract. Gastroenterology 2000; 118 : 1117-1123.

9. -BONKOVSKY HL, JAWAID Q, TORTORELLI K, LECLAIR P, COBB J, LAMBRECHT RW, BANNER BF. ­ Non-alcoholic steatohepatitis and iron : increased prevalence of mutations of the HFE gene in non-alcoholic steatohepatitis. J Hepatol 1999; 31 : 421-429.

10. -MOIRAND R, MORTAJI AM, LOREAL O, PAILLARD F, BRISSOT P, DEUGNIER Y. ­ A new syndrome of liver iron overload with normal transferrin saturation. Lancet 1997; 349 : 95-97.

11. -LARREY D. ­ Pathologies hépatiques mitochondriales. Gastroenterol Clin Biol 2001 (à paraître).

12. -BARBARE JC. ­ Les NASH : saigner ou laisser fer. Gastroentérologie 2000; 7 : 204-207.

13. -RIGAUD D. ­ Anomalies biologiques hépatiques et obésités : conduite à tenir. Gastroentérologie 1999; 13 : 189-190.

14. -RIGAUD D. ­ Pourquoi est-on obèse? Gastroentérologie Pratique 2000; 117 : 1-3.