Rappel biochimique et épidémiologique
- porphyries
- pigments rouges
- structure cyclique
- tétrapyrrolique.
- porphyrie cutanée tardive caractérisée
- par déficit en uroporphyrinogène-décarboxylase (UPG-D), intracytosolique dont le gène est situé sur le chromosome 1.
- déficit conséquence augmentation des porphyrines sanguines et cutanées à l'origine de la photosensibilité.
Trois ou quatre types de PCT peuvent être individualisés :
- type I = (PCT sporadique),
- déficit exclusivement hépatique de l'activité enzymatique.
- patients masculins
- 40 et 50 ans
- 85 % des PCT en France [1]
- atteinte hépatique N.
- type II = (PCT familiale)
- déficit tissulaire diffus de l'enzyme
- maladie autosomique dominante [2].
- plus précoce
- également dans les deux sexes
- type III exceptionnel = (porphyrie hépato-érythrocytaire
- forme homozygote de la PCT familiale [3].
- type IV discuté ( forme toxique)
- inhibition de l'UPG-D intra-hépatique
- induite par un agent chimique exogène.
Diagnostic et manifestations hépatiques
- signes cutanés
- fragilité de la peau
- lésions bulleuses prédominant sur les régions découvertes,
- survenant après exposition solaire
- hyperpigmentation.
- hépatomégalie taille variable.
Manifestations biologiques
- augmentation
- transaminases
- phosphatases alcalines.
- Le fer sérique et la ferritinémie
- diagnostic de PCT repose
- augmentation des porphyrines urinaires,
- isomère I de l'uroporphyrine
- isomère III de la porphyrine hépatocarboxylique,
- coproporphyrines
- rapport uroporphyrines/coproporphyrines > 3.
- deux précurseurs
- acide delta-aminolévulinique
- porphobilinogène
- type de PCT
- déterminé par le dosage de l'activité UPG-D érythrocytaire
- normale dans le type I,
- diminuée de 50 % dans le type II
- effondrée à 10 % de sa valeur dans la porphyrie hépato-érythrocytaire [2]
Les manifestations histologiques d'une hépatopathie chronique
- lésions histologiques du foie variables,
- soit mineures à type de stéatose, sidérose et inflammation portale discrète,
- soit majeures à type de fibrose ou cirrhose.
- hépatocytes => cristaux d'uroporphyrines en forme d'aiguille
- cristaux biréfringents sur tissu congelé
- après inclusion en paraffine
- test de réduction au ferricyanure ferrique en lumière polarisée [4-6].
- En pratique association
- sidérose péri-portale
- stéatose
- inflammation portale
- doit faire évoquer le diagnostic [5].
- survenue d'un carcinome hépatocellulaire plus fréquente au cours de la PCT.
- mécanismes favorisant le développement d'un CHC restent incertains.
Facteurs déclenchants
L'alcool
- ingestion alcool, aiguë ou chronique entraîne
- modifications des enzymes de synthèse de l'hème
- diminution de l'UPG-D
- augmentation de l'AAL synthétase
- expliquer le rôle précipitant de l'alcool chez les sujets atteints du trait génétique.
Rôle du fer
cause de l'excès en fer rencontre fortuite entre le gène de la PCT et le gène de l'hémochromatose génétique [12].
études montrent que le fer inhibe l'activité de l'UPG-D [6].
Autres facteurs favorisants
- contraceptifs oraux contenant des oestrogènes,
- barbituriques
- sulfamides
- antiépileptiques
- cyclophosphamide [1].
- transplanté hépatique ciclosporine [20].
- hexachlorobenzène
- exposition au tétrachloro-di-benzo-p-dioxine peuvent déclencher des PCT [1].
Hépatopathies associées : rôle des virus hépatotropes
virus de l'hépatite C
- patients atteints d'hépatite chronique C sans PCT ont
- une concentration hépatique de porphyrines élevée
- une activité de l'UPG-D abaissée
- par rapport à un groupe témoin sans hépatopathie [37].
- Plusieurs hypothèses (3)
- virus C entraîne
- une diminution du glutathion intracellulaire
- pourrait jouer un rôle dans le métabolisme anormal des porphyrines [21]
- virus C cytopathogène,
- libére le fer intra-hépatocytaire
- entraîne une augmentation du fer libre,
- puis la formation de radicaux libres.
- Ces derniers pourraient altérer le cytochrome P450
- entraînant une diminution de l'activité de l'UPG-D
- ou une augmentation de l'oxydation de l'uroporphyrinogène,
- comme cela a été démontré in vitro dans les porphyries expérimentales [22] ;
- virus C
- augmenter expression de l'ARNm du cytochrome P450
- entraînant un défaut de fonctionnement de l'UPG-D [22].
virus de l'hépatite B
hépatite virale A prolongée [41, 42].
VIH.
Traitement
- traitement préventif réside
- suppression des facteurs déclenchants
- alcool
- médicaments porphyrogéniques,
- prévention des hépatites A et B par la vaccination.
- enquête familiale sur le dosage de l'activité enzymatique.
- Le traitement curatif repose
- soustraction de fer, qu'il y ait ou non surcharge de fer.
- soustraction par les saignées (250 à 500 ml)
- espacées de 10 à 12 jours
- permettant d'obtenir une rémission clinique puis biologique
- en environ 6 à 20 mois,
- soit par desferrioxamine administrée en perfusion sous-cutanée ou intraveineuse [44].
- Ces deux méthodes donnent des résultats comparables [44].
- La surveillance s'effectue sur la ferritinémie, le fer sérique et les taux de porphyrines urinaires [1, 4].
- La chloroquine a une efficacité reconnue,
- cependant elle est potentiellement hépatotoxique [45].
- La durée du traitement est plus longue
- le taux de rechutes plus important qu'avec les saignées.
- Elle est prescrite à la dose de 250 mg par semaine
- lorsque les saignées et la desferrioxamine sont contre-indiquées.
- Le traitement d'une hépatite chronique C par interféron peut entraîner la guérison de la PCT [46, 47],
- ces résultats inconstants et les études peu nombreuses [29, 48].
Références Bibliographiques :
Article de base ayant permis la réalisation de ce résumé :
Porphyrie cutanée tardive : le point de vue de l'hépatologue
Marc BOURLIÈRE,
Christian BOUSTIÈRE
Service d'hépato-gastro-entérologie, hôpital Saint-Joseph,
26, boulevard de Louvain, 13008 Marseille, France.
Hépato-Gastro. Vol. 4, n° 1, janvier-février 1997 : 27-33
Copyright - Editions John Libbey Eurotext
Articles référencés à connaitre:
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