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Etudier les relations entre le foie et l'obésité amène à préciser le risque de stéatopathies au cours de l'obésité, l'influence de l'obésité sur les maladies hépato-biliaires et la place de l'obésité en transplantation hépatique.

Risque de stéatopathies au cours de l'obésité

Les stéatopathies comprennent la stéatose et la stéato-hépatite non alcoolique avec pour complications la cirrhose et le carcinome hépatocellulaire.

Une stéatose isolée est retrouvée chez les 3/4 des patients obèses. En cas de consommation quotidienne d'alcool supérieure à 60 g, l'obésité double le risque de stéatose. A l'inverse, en cas d'obésité, une consommation quotidienne d'alcool supérieure à 60 g n'augmente que modérément le risque de stéatose (1).

L'obésité est la principale cause de stéato-hépatite non alcoolique. En analyse multivariée, trois variables ont une valeur prédictive indépendante : l'existence d'une hypertension artérielle (HTA), un taux d'ALAT > N et un index de résistance à l'insuline > 5. Chez un patient obèse non hypertendu et non diabétique, la prévalence de la stéato-hépatite non alcoolique est de 7 p. 100. Elle est respectivement de 30 p. 100 et de 62 p. 100 en cas d'HTA ou de diabète non insulinodépendant (DNID) isolé. Elle atteint 75 p. 100 chez les patients obèses hypertendus et diabétiques (2).

Les facteurs prédictifs de fibrose hépatique chez les patients obèses ont été définis par une analyse multivariée dans 4 études récentes (2-5). L'âge, l'indice de masse corporelle (IMC) et les valeurs des transaminases ressortent dans deux études (4,5). Dans l'étude de George (3), la surcharge ferrique hépatique constitue le seul facteur de risque. L'HTA, le diabète et l'hypertriglycéridémie individualisés dans trois études différentes (2,4,5) représentent 3 des 5 facteurs du syndrome métabolique dont la définition vient d'être révisée aux Etats-Unis (6).

En cas de stéatose isolée ou associée à un infiltrat inflammatoire, le risque de cirrhose est minime, mais non nul. Il atteint 25 p. 100 lorsque la biopsie hépatique met en évidence une nécrose hépatocytaire associée ou non à des corps de Mallory et à une fibrose (7). Dans la seconde situation, les décès d'origine hépatique sont 5 fois plus fréquents, alors que la mortalité globale est voisine dans les deux groupes. Une proportion importante de patients atteints de cirrhose cryptogénétique ont eu probablement une stéato-hépatite non alcoolique latente. Ainsi, dans l'étude cas-témoin (pour l'âge, le sexe et la race) de Poonawala et coll. (8), la fréquence d'un IMC supérieur à 30 kg/m2 et/ou d'un DNID était significativement plus élevée dans la cirrhose cryptogénétique que dans les autres cirrhoses d'origine alcoolique, virale ou auto-immune.

L'obésité pourrait être un facteur favorisant du carcinome hépatocellulaire par l'intermédiaire de la cirrhose d'une part et du syndrome métabolique d'autre part (augmentation de l'activité proliférative et inhibition de l'apoptose). Un risque accru a été démontré uniquement chez les hommes, mais il semble dépendre de l'existence d'un alcoolisme chronique ou d'un diabète associé (9).

Influence de l'obésité sur les maladies hépato-biliaires

L'IMC est un facteur de risque indépendant de fibrose dans les hépatopathies alcooliques avec la glycémie à jeun et la surcharge ferrique hépatique, après ajustement sur la consommation quotidienne d'alcool, la durée d'alcoolisation, le sexe et l'âge (10).
Au cours de l'hépatite chronique C, l'intensité de la stéatose est liée à l'IMC (11), en particulier, chez les patients infectés par le génotype 1 (12). La stéato-hépatite non alcoolique surajoutée est un facteur de risque indépendant de fibrose sévère dans l'hépatite chronique C avec l'âge et le DNID (13). Une diminution de la réponse thérapeutique est observée chez les patients obèses traités par l'association interféron alpha-ribavirine si la dose administrée n'est pas adaptée au poids (14,15). Dans les mêmes conditions, une diminution de la réponse virologique prolongée est constatée avec l'association interféron pégylé-ribavirine (16).

Chez les personnes obèses, la prévalence de la lithiase biliaire est multipliée par 2.

Obésité et transplantation hépatique

Un patient sur 5 transplantés aux Etats-Unis, et probablement bientôt en France, est obèse (17). La mortalité opératoire est indépendante de l'obésité quelle que soit sa sévérité. En revanche, la mortalité à 30 jours, 1 an et 5 ans est accrue chez les patients ayant une obésité morbide, principalement en raison de la fréquence des complications cardiovasculaires qui sont à l'origine du quart des décès (17). Parmi les patients ayant un poids normal avant la transplantation hépatique, 22 p. 100 deviennent obèses dans les deux années suivant la transplantation (18). La prévalence globale de l'obésité après 2 ans atteint 30 % (18). Parmi les facteurs prédictifs d'excès pondéral après transplantation hépatique, deux prédominent : l'IMC du receveur avant la transplantation et l'âge (18-20). L'adaptation précoce du traitement immunosuppresseur est probablement importante dans la mesure où l'arrêt de la corticothérapie s'accompagne généralement d'une perte pondérale (21) ainsi que le remplacement de la cyclosporine par le tacrolimus (22). Le risque de récidive de la stéato-hépatite non alcoolique chez les patients transplantés pour une cirrhose cryptogénétique est de 10 p. 100 après 48 mois (23).

Références

1. Bellentani S., Saccocio G., Masutti F., Crocé L.S., Brandi G., Sasso F. et al. Prevalence of and risk factors for hepatic steatosis in Northern Italy. Ann Intern Med 2000 ; 132 : 112-7.
2. Dixon J.B., Bhathal P.S., O'Brien P.E.. Nonalcoholic fatty liver disease : predictors of nonalcoholic steatohepatitis and liver fibrosis in the severely obese. Gastroenterology 2001 ; 121 : 91-100.
3. George D.K., Goldwurm S., MacDonald G.A., Cowley L.L., Walker N.I., Ward P.J. et al. Increased hepatic iron concentration in nonalcoholic steatohepatitis is associated with increased fibrosis. Gastroenterology 1998 ; 114 : 311-8.
4. Angulo P., Keach J.C., Batts K.P., Lindor K.D. Independent predictors of liver fibrosis in patients with nonalcoholic steatohepatitis. Hepatology 1999 ; 30 : 1356-62.
5. Ratziu V., Giral P., Charlotte F., Bruckert E., Thibault V., Theodorou I. et al. Liver fibrosis in overweight patients. Gastroenterology 2000 ; 118 : 1117-23.
6. Ford E.S., Giles W.H., Dietz W.H. Prevalence of the metabolic syndrome among US adults. Findings from the third National Health and Nutrition Examination Survey. JAMA 2002 ; 287 : 356-9.
7. Matteoni C.A., Younossi Z.M., Gramlich T., Boparai N., Liu Y.C., McCullough A.J. Nonalcoholic fatty liver disease : a spectrum of clinical and pathological severity. Gastroenterology 1999 ; 116 : 1413-9.
8. Poonawala A., Nair S.P., Thuluvath P.J. Prevalence of obesity and diabetes in patients with cryptogenic cirrhosis : a case-control study. Hepatology 2000 ; 32 : 689-92.
9. Wolk A., Gridley G., Svensson M., Nyren O., McLaughlin J.K., Fraumeni J.F. et al. A prospective study of obesity and cancer risk (Sweden). Cancer Causes Control 2001 ; 12 : 13-21.
10. Raynard B., Balian A., Fallik D., Capron F., Bedossa P., Chaput J.C. et al. Risk factors of fibrosis in alcohol-induced liver disease. Hepatology 2002 ; 35 : 635-8.
11. Hourigan L.F., MacDonald G.A., Purdie D., Whitehall V.H., Shorthouse C., Clouston A. et al. Fibrosis in chronic hepatitis C correlates significantly with body mass index and steatosis. Hepatology 1999 ; 29 : 1215-9.
12. Adinolfi L., Gambardella M., Andreana A., Tripodi M.F., Utili R., Ruggiero G. Steatosis accelerates the progression of liver damage of chronic hepatitis C patients and correlates with specific HCV genotype and visceral obesity. Hepatology 2001; 33: 1358-64.
13. Ong J.P., Younossi Z.M., Speer C., Olano A., Gramlich T., Boparai N. Chronic hepatitis C and superimposed nonalcoholic fatty liver disease. Liver 2001 ; 21 : 266-71.
14. Poynard T., Marcellin P., Lee S.S., Niederau C., Minuk G.S., Ideo G. et al. Randomised trial of interferon a2b plus ribavirin for 48 weeks or for 24 weeks versus interferon a2b plus placebo for 48 weeks for treatment of chronic infection with hepatitis C virus. Lancet 1998 ; 352 : 1426-32.
15. McHutchison J.G., Gordon S.C., Schiff E.R., Shiffman M.L., Lee W.M., Rustgi V.K. et al. Interferon alpha-2b alone or in combination with ribavirin as initial treatment for chronic hepatitis C. N Engl J Med 1999 ; 339 : 1485-92.
16. Manns M.P., McHutchison J.G., Gordon S.C., Rustgi V.K., Shiffman M., Reindollar R. et al. Peginterferon alfa-2b plus ribavirin compared with interferon alfa-2b plus ribavirin for initial treatment of chronic hepatitis C : a randomised trial. Lancet 2001 ; 358 : 958-65.
17. Nair S., Verma S., Thuluvath P.J. Obesity and its effect on survival in patients undergoing orthotopic liver transplantation in the United States. Hepatology 2002 ; 35 : 105-9.
18. Everhart J.E., Lombardero M., Lake J.R., Wiesner R.H., Zetterman R.K., Hoofnagle J.H. Weight change and obesity after liver transplantation : incidence and risk factors. Liver Transpl Surg 1998 ; 4 : 285-96.
19. Chalumeau K., Vanlemmens C., Challier B., Bresson-Hadni S., Penfornis A., Heyd B. et al. Evolution de la prise de poids après transplantation hépatique et étude des facteurs de risque chez 87 patients. Gastroenterol Clin Biol 2002 ; 26 : A68 (rés.).
20. Harnois F., Plessier A., Sommacale D., Belghiti J., Degott C., Bernuau J. et al. Facteurs prédictifs et conséquences d'une complication fréquente de la transplantation hépatique : la surcharge pondérale. Gastroenterol Clin Biol 2002 ; 26 : A135 (rés.).
21. Punch J.D., Shieck V.L., Campbell D.A., Bromberg J.S., Turcotte J.G., Merion R.M. Corticosteroid withdrawal after liver transplantation. Surgery 1995 ; 118 : 783-8.
22. Neal D.A.J., Gimson A.E.S., Gibbs P., Alexander G.J.M. Beneficial effects of converting liver transplant recipients from cyclosporine to tacrolimus on blood pressure, serum lipids and weight. Liver Transpl 2001 ; 7 : 533-9.
23. Contos M.J., Cales W., Sterling R.K., Luketic V.A., Shiffman M.L., Mills A.S. et al. Development of nonalcoholic fatty liver disease after orthotopic liver transplantation for cryptogenic cirrhosis. Liver Transpl 2001 ; 7 : 363-73.