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Surveillance d'une maladie de Crohn en rémission de l'adulte

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Critères de rémission d'une poussée de MC

• Critères cliniques
  • Crohn's disease activity index (CDAI), ou index de Best,
  • index de référence
  • rémission : index de Best < 150.
• Critères biologiques
  • CRP corrélée façon significative
  • activité clinique
  • sévérité des lésions anatomiques [5, 6].
• Critères morphologiques
• score endoscopique (CDEIS) du Getaid [9].
  • il ne faut pas considérer la rémission endoscopique comme un objectif thérapeutique
  • coloscopie de contrôle à l'arrêt du traitement pas de conséquence pratique thérapeutique
  • suivi endoscopique ne doit pas être systématique chez un malade en rémission.
• méthodes isotopiques
  • marquage de polynucléaires par l'Indium 111 ou le Technétium 99.
  • bonne corrélation avec les index [11] mais coûts

 

Critères prédictifs de rechute de MC

• MC risque de rechutes ( 28 % à 55 % à un an)

 

Index cliniques et/ou biologiques

• Brignola et al index biologique pronostique risque élevé
  • orosomucoïde > 130 mg/dl
  • Alpha2-globuline > 9 mg/dl
  • VS > 40 mm à la première heure.
• Getaid quatre facteurs de mauvais pronostic :
  • âge < 25 ans,
  • délai depuis le premier symptôme > 5 ans,
  • délai depuis la précédente poussée < 6 mois
  • atteinte colique.

 

Dosages des cytokines sériques

• nouveaux marqueurs de l'inflammation,
• taux sérique du récepteur soluble de l'IL2 (sIL-2R) et de l'IL6 [16].

 

Index de perméabilité intestinale

• Wyatt et al. perméabilité intestinale mesurée par le rapport lactulose/rhamnose

 

Modalités pratiques de la surveillance d'une MC en rémission

• interrogatoire
• apparition de symptômes nouveaux.
• examen
• poids,
• masse abdominale
• atteinte périnéale.
• biologie
• anémie,
• carence martiale,
• syndrome inflammatoire
• carence en folates et en vitamine B12.

 

• rémission prolongée (> 24 mois) => 12 mois
• => risque de rechute faible ( 17 %).
• rémissions courtes
• pas de syndrome inflammatoire => 6 mois
• => risque de rechute (41 %).
• syndrome inflammatoire => 3 mois
• => risque de rechute (87 %) [20].

 

recherche ostéopénie

• densité osseuse rachidienne < 1 ou 2 déviations standard /DS
  • fréquence de l'ostéopénie => 20 % à 59 %
  • atteint les malades dès le début de leur maladie
  • expose à un risque fracturaire prématuré.
• ostéopénie multifactorielle
  • inflammation chronique
  • corticoïdes
  • résection intestinale
• absorptiométrie biphotonique à rayons X => si N répété tous les 2 à 3 ans.

 

Le risque de cancer

• risque relatif de CCR croît avec l'étendue de l'atteinte colique
• plus de 75 % des cas le CCR survient après 8 ans d'évolution
• risque de CCR est 10 fois plus élevé lorsque le diagnostic de la MC est fait avant l'âge de 30 ans
• cholangite sclérosante primitive majore le risque de CCR.
• surveillance doit débuter après 8 à 10 ans d'évolution.
• plus précoce chez les sujets ayant une MC révélée après 50 ans,

 

Influence du traitement sur la surveillance

• dérivés de l'acide 5-aminosalicylique (5-ASA) bien tolérés.
  • néphrotoxicité => surveillance épisodique de la fonction rénale [29].
• 10 % des malades traités par AZAT/6-MP développent des effets secondaires.
  • pancréatites et réactions de type allergique => premier mois du traitement
  • toxicité médullaire peut survenir de 2 semaines à 11 ans après le début du traitement
    • asymptomatique dans la majorité des cas [31].
  • En pratique
    • NFS /Semaine pendant premier mois,
    • puis NFS / mois ou 2mois
    • traitement provisoirement interrompu
      • si le nombre de globules blancs < à 3 000/ml
      • ou des plaquettes < 150 000/ml,
    • puis repris à une dose plus faible après correction de ces anomalies.
  • risque de cancer, => lymphome non hogkinien,
  • étude du St Mark's Hospital à Londres [31].
    • fréquence des cancers observés = population générale.
    • fréquence des CCR et des cancers anaux >> population générale
  • traitement en cas de désir de grossesse problème qui reste débattu.
• méthotrexate plus rarement utilisé,
  • pneumopathies d'hypersensibilité
    • brutal
    • fièvre
    • dyspnée
    • hypoxie,
    • infiltrat interstitiel ou alvéolaire.
    • Ce syndrome est réversible à l'arrêt du traitement et la guérison peut être facilitée par une corticothérapie.
  • fibrose hépatique,
    • biopsie hépatique après des doses cumulées de 1,5, 3 et 5 g.
    • contraception.

 

Influence de la grossesse sur la surveillance

• risque nouvelle poussée au cours de la grossesse ou dans le post-partum
• = 25 % à 30 % [38 = population féminine d'âge comparable.
• =>surveillance identique qu'en dehors d'une grossesse.

 

Influence de la localisation sur la surveillance

• Parmi les différentes localisations de la maladie, les atteintes anopérinéales nécessitent un suivi local.

Surveillance postopératoire

• récidive endoscopique postopératoire après résection iléocolique droite N
• 60 % des cas à 3 mois
• 70 % à 90 % des cas à un an

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Références Bibliographiques :

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Article de base ayant permis la réalisation de ce résumé :

Surveillance d'une maladie de Crohn en rémission de l'adulte

Jacques BELAICHE 
Édouard LOUIS   

Service d'hépato-gastroentérologie, CHU Sart-Tilman, université de Liège, 4000 Liège, Belgique.

Hépato-Gastro. Vol. 6, n° 1, janvier-février 1999 : 17-24

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