Critères de rémission d'une poussée de MC
- Critères cliniques
- Crohn's disease activity index (CDAI), ou index de Best,
- index de référence
- rémission : index de Best < 150.
- Critères biologiques
- CRP corrélée façon significative
- activité clinique
- sévérité des lésions anatomiques [5, 6].
- Critères morphologiques
- score endoscopique (CDEIS) du Getaid [9].
- il ne faut pas considérer la rémission endoscopique comme un objectif thérapeutique
- coloscopie de contrôle à l'arrêt du traitement pas de conséquence pratique thérapeutique
- suivi endoscopique ne doit pas être systématique chez un malade en rémission.
- méthodes isotopiques
- marquage de polynucléaires par l'Indium 111 ou le Technétium 99.
- bonne corrélation avec les index [11] mais coûts
Critères prédictifs de rechute de MC
- MC risque de rechutes ( 28 % à 55 % à un an)
Index cliniques et/ou biologiques
- Brignola et al index biologique pronostique risque élevé
- orosomucoïde > 130 mg/dl
- Alpha2-globuline > 9 mg/dl
- VS > 40 mm à la première heure.
- Getaid quatre facteurs de mauvais pronostic :
- âge < 25 ans,
- délai depuis le premier symptôme > 5 ans,
- délai depuis la précédente poussée < 6 mois
- atteinte colique.
Dosages des cytokines sériques
- nouveaux marqueurs de l'inflammation,
- taux sérique du récepteur soluble de l'IL2 (sIL-2R) et de l'IL6 [16].
Index de perméabilité intestinale
- Wyatt et al. perméabilité intestinale mesurée par le rapport lactulose/rhamnose
Modalités pratiques de la surveillance d'une MC en rémission
- interrogatoire
- apparition de symptômes nouveaux.
- examen
- poids,
- masse abdominale
- atteinte périnéale.
- biologie
- anémie,
- carence martiale,
- syndrome inflammatoire
- carence en folates et en vitamine B12.
- rémission prolongée (> 24 mois) => 12 mois
- => risque de rechute faible ( 17 %).
- rémissions courtes
- pas de syndrome inflammatoire => 6 mois
- => risque de rechute (41 %).
- syndrome inflammatoire => 3 mois
- => risque de rechute (87 %) [20].
recherche ostéopénie
- densité osseuse rachidienne < 1 ou 2 déviations standard /DS
- fréquence de l'ostéopénie => 20 % à 59 %
- atteint les malades dès le début de leur maladie
- expose à un risque fracturaire prématuré.
- ostéopénie multifactorielle
- inflammation chronique
- corticoïdes
- résection intestinale
- absorptiométrie biphotonique à rayons X => si N répété tous les 2 à 3 ans.
Le risque de cancer
- risque relatif de CCR croît avec l'étendue de l'atteinte colique
- plus de 75 % des cas le CCR survient après 8 ans d'évolution
- risque de CCR est 10 fois plus élevé lorsque le diagnostic de la MC est fait avant l'âge de 30 ans
- cholangite sclérosante primitive majore le risque de CCR.
- surveillance doit débuter après 8 à 10 ans d'évolution.
- plus précoce chez les sujets ayant une MC révélée après 50 ans,
Influence du traitement sur la surveillance
- dérivés de l'acide 5-aminosalicylique (5-ASA) bien tolérés.
- néphrotoxicité => surveillance épisodique de la fonction rénale [29].
- 10 % des malades traités par AZAT/6-MP développent des effets secondaires.
- pancréatites et réactions de type allergique => premier mois du traitement
- toxicité médullaire peut survenir de 2 semaines à 11 ans après le début du traitement
- asymptomatique dans la majorité des cas [31].
- En pratique
- NFS /Semaine pendant premier mois,
- puis NFS / mois ou 2mois
- traitement provisoirement interrompu
- si le nombre de globules blancs < à 3 000/ml
- ou des plaquettes < 150 000/ml,
- puis repris à une dose plus faible après correction de ces anomalies.
- risque de cancer, => lymphome non hogkinien,
- étude du St Mark's Hospital à Londres [31].
- fréquence des cancers observés = population générale.
- fréquence des CCR et des cancers anaux >> population générale
- traitement en cas de désir de grossesse problème qui reste débattu.
- méthotrexate plus rarement utilisé,
- pneumopathies d'hypersensibilité
- brutal
- fièvre
- dyspnée
- hypoxie,
- infiltrat interstitiel ou alvéolaire.
- Ce syndrome est réversible à l'arrêt du traitement et la guérison peut être facilitée par une corticothérapie.
- fibrose hépatique,
- biopsie hépatique après des doses cumulées de 1,5, 3 et 5 g.
- contraception.
Influence de la grossesse sur la surveillance
- risque nouvelle poussée au cours de la grossesse ou dans le post-partum
- = 25 % à 30 % [38 = population féminine d'âge comparable.
- =>surveillance identique qu'en dehors d'une grossesse.
Influence de la localisation sur la surveillance
- Parmi les différentes localisations de la maladie, les atteintes anopérinéales nécessitent un suivi local.
Surveillance postopératoire
- récidive endoscopique postopératoire après résection iléocolique droite N
- 60 % des cas à 3 mois
- 70 % à 90 % des cas à un an
Références Bibliographiques :
Article de base ayant permis la réalisation de ce résumé :
Surveillance d'une maladie de Crohn en rémission de l'adulte
Jacques BELAICHE
Édouard LOUIS
Service d'hépato-gastroentérologie, CHU Sart-Tilman, université de Liège, 4000 Liège, Belgique.
Hépato-Gastro. Vol. 6, n° 1, janvier-février 1999 : 17-24
Copyright - Editions John Libbey Eurotext
Articles référencés à connaitre:
1. Greenstein AJ, Lachman P, Sachat DB. Perforating and non-perforating indication for repeated operations in Crohn's disease : evidence for two clinical forms. Gut 1988 ; 13 : 5885-92.
2. Spence DT, Mayberry JF. Clinical indices in inflammatory bowel disease. In : Allan RN, Rhodes JM, Hanauer SB, Keighley MR, Alexander-Williams J, Fazio VW, eds. Inflammatory bowel diseases. New York : Churchill Livingstone, 1997 : 335-41.
3. De Dombal FT, Softley A. IOIBD report n° 1 : Observer variation in calculating indices of severity and activity in Crohn's disease. Special report. Gut 1987 ; 28 : 474-81.
4. Cellier C, Sahmoud T, Froguel E, Adenis A, Belaiche J, Bretagne JF, et al. Correlation between clinical activity, endoscopic severity and biological parameters in colonic or ileocolonic Crohn's disease. A prospective multicentre study of 121 cases. Gut 1994 ; 35 : 231-5.
5. Hodgson HJF. Laboratory markers of inflammatory bowel disease. In : Allan RN, Rhodes JM, Hanauer SB, Keighley MR, Alexander-Williams J, Fazio VW, eds. Inflammatory bowel disease. New York : Churchill Livingstone, 1997 : 329-34.
6. Tromm A, Tromm CD, Hüppe D, Schwegler U, Krieg M, May B. Evaluation of different laboratory tests and activity indices reflecting the inflammatory activity of Crohn's disease. Scand J Gastroenterol 1992 ; 27 : 774-8.
7. Matsuura T, West GA, Klein JS, Ferraris L, Fiocchi C. Soluble interleukin 2 and CD8 and CD4 receptors in inflammatory bowel disease. Gastroenterology 1992 ; 102 : 2006-14.
8. Hyams JS, Fitzgerald JE, Treem WR, Wyzga N, Kreutzer DL. Relationship of functional and antigenic interleukin 6 to disease activity in inflammatory bowel disease. Gastroenterology 1993 ; 104 : 1285-92.
9. Modigliani R, Mary JY and the Getaid. Reproductibility of colonoscopic findings in Crohn's disease. Dig Dis Sci 1987 ; 32 : 439-42.
10. Landi B, N'Guyen A, Cortot A, Soulé JC, René E, Gendre JP, et al. Endoscopic monitoring of Crohn's disease treatment : a prospective, randomized clinical trial. Gastroenterology 1992 ; 102 : 1647-53.
11. Bretagne JF, Moisan A, Darnault P. Épreuves isotopiques au cours des maladies inflammatoires de l'intestin. In : Modigliani R, ed. Maladies inflammatoires de l'intestin. Paris : Doin éditeurs 1988 ; 91-103.
12. Brignola C, Campieri M, Bazzocchi G, Farruggia P, Tragnone A, Lanfranchi GA. A laboratory index for predicting relapse in asymptomatic patients with Crohn's disease. Gastroenterology 1986 ; 91 : 1490-4.
13. Brignola C, Iannone P, Belloki C, De Simone G, Bassein L, Giochetti P, et al. Prediction of relapse in patients with Crohn's disease in remission : a simplified index using laboratory tests, enhanced by clinical characteristics. Eur J Gastroenterol Hepatol 1994 ; 6 : 955-61.
14. Sahmoun T, Hoctin-Boes G, Modigliani R, Bitoun A, Colombel JF, Soulé JC, et al. Identifying patients with a high risk of relapse in quiescent Crohn's disease. Gut 1995 ; 37 : 811-8.
15. Brignola C, Campieri M, Farruggia P,
Tragnone A, Pasquali S, Iannone P, et al. The possible utility of steroids in prevention of relapses of Crohn's disease in remission. A preliminary study. J Clin Gastroenterol 1998 ; 10 : 631-4.
16. Louis E, Belaiche J, Van Kemseke C, Schaaf N, Mahieu P, Mary JY. Soluble interleukin-2 receptor in Crohn's disease. Assessment of disease activity and prediction of relapse. Dig Dis Sci 1995 ; 40 : 1750-6.
17. Louis E, Belaiche J, Van Kemseke C, Franchimont D, De Groot D, Gueenen V, et al. A high serum concentration of interleukin-6 is predictive of relapse in quiescent Crohn's disease. Eur J Gastroenterol Hepatol 1997 ; 9 : 939-44.
18. Wyatt J, Vogelsgang H, Waldhoer T, Lochs H. Intestinal permeability and the prediction of relapse in Crohn's disease. Lancet 1993 ; 314 : 1437-9.
19. Franchimont D, Louis E, Simon S, Belaiche J. Intestinal permeability in Crohn's disease. Acta Gastroenterol Belge 1996 ; 59 : 15-9.
20. De Vos M. Cost benefict of longterm follow-up of uncomplicated Crohn's disease. Acta Gastroenterol Belge 1998 ; 61 : 11-2.
21. Volgelsang H, Ferenci P, Woloszeznk W, Resch H, Herold C, Frotz S, et al. Bone disease in vitamin D deficient patients with Crohn's disease. Dig Dis Sci 1989 ; 34 : 1094-9.
22. Pigot F, Roux C, Chaussade S, Hardelin D, Pelleter O, Du Puy P, Montbrun T, et al. Low bone mineral density in patients with inflammatory bowel disease. Dig Dis Sci 1992 ; 37 : 1396-403.
23. Roux C, Abitbol V, Chaussade S, Kolta S, Guillemant S, Dougados M, et al. Bone loss in patients with inflammatory bowel disease : a prospective study. Osteoporosis International 1995 ; 5 : 156-60.
24. Abitbol V, Roux C, Chaussade S, Guillemant S, Kolta S, Dougados M, et al. Metabolic bone assessment in patients with inflammatory bowel disease. Gastroenterology 1995 ; 108 : 417-22.
25. Sachar DB. Cancer in Crohn's disease : dispelling the myths. Gut 1994 ; 35 : 1507-8.
26. Ekbom A, Helmick C, Zack M, Adami HO. Increased risk of large bowel cancer in Crohn's disease with colonic involvement. Lancet 1990 ; 336 : 357-9.
27. Gillen CD, Walmsley RS, Prior P, Andrews HA, Allan RN. Ulcerative colitis and Crohn's disease : a comparison of colorectal cancer risk in extensive colitis. Gut 1994 ; 35 : 1590-2.
28. Choi PM. Malignancy in Crohn's disease. In : Prantera C, Korelitz BL, eds. Crohn's disease. New York : Marcel Dekker, 1996 : 509-27.
29. Marteau P, Nelet F, Le Lu C, Devaux C. Adverse events in patients treated with 5-aminosalicylic acid : 1993-1994 pharmacovigilance report for Pentasa in France. Aliment Pharmacol Ther 1996 ; 10 : 949-56.
30. Lémann M. Immunosuppressive therapy and immunomodulation in inflammatory bowel disease : new data. Research and Clinical Forums 1995 ; 17 : 198-211.
31. Connell WR, Kamm MA, Dickson M, Balkwill AM, Ritchie JF, Lennard-Jones JE. Long-term neoplasia risk after azathioprine treatment in inflammatory bowel disease. Lancet 1994 ; 343 : 1249-52.
32. Lémann M, Bonhomme P, Bittoun A, Messing B, Modigliani R, Rambaud JC. Traitement de la maladie de Crohn par l'azathioprine ou la 6-mercaptopurine. Étude rétrospective chez 126 malades. Gastroenterol Clin Biol 1990 ; 14 : 548-54.
33. Present DH, Meltzer SJ, Krumholtz MP, Wolke A Lorelitz BI. 6-mercaptopurine in the management of inflammatory bowel disease : short and long-term toxicity. Ann Inter Med 1989 ; 111 : 641-9.
34. Larvol L, Soulé JC. Reversible lymphoma in the setting of azathioprine therapy for Crohn's disease. N Engl J Med 1994 ; 331 : 883-4.
35. Alstead EM, Ritchie JK, Lennard-Jones JE, Farthing MJG, Clark ML. Safety of azathioprine in inflammatory bowel disease. Gastroenterology 1990 ; 99 : 444-6.
36. Francella A, Dayan A, Rubin P, Chapman M. Present D. 6-mercaptopurine (6-MP) is safe therapy for child bearing patients with inflammatory bowel disease (IBD) : a case controlled study. Gastroenterology 1996 ; 110 : A 909 (abstract).
37. Rajapakse RO, Korelitz BI, Zlatanic J, Baiocco PJ, Gleim GM. Outcome of pregnancies when fathers are treated with 6-mercaptopurine for inflammatory bowel disease. Gastroenterology 1998 ; 114 : G4336 (abstract).
38. Allan RN. Inflammatory bowel disease, the oral contraceptive pill and pregnancy. In : Allan RN, Rhodes JM, Hanauer SB, Keighley MR, Alexander-Williams J, Fazio VW, eds. Inflammatory bowel disease. New York : Churchill Livingstone, 1997 : 671-3.
39. Connell WR, Sheffield MA, Kamm JK, Ritchie JK, Hawley PR, Lennard-Jones JE. Lower gastrointestinal malignancy in Crohn's disease. Gut 1994 ; 35 : 347-52.
40. Belaiche J, Louis E. Les récidives postopératoires de la maladie de Crohn. In : Lémann M, Modigliani R, eds. Maladies inflammatoires de l'intestin, 2e édition. Paris : Doin éditeur, 1998 : 119-32.
