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Colites inflammatoires aiguës graves Stratégie et conduite du traitement chirurgica

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Diagnostic de colites inflammatoires

Colites inflammatoires aiguës graves (CIAG)

• Trois complications majeures
  • perforation colique.
  • colectasie (mégacôlon toxique)
    • dilatation colique segmentaire ou diffuse > 7 cm
    • traduit atteinte inflammatoire de la totalité de la paroi colique avec destruction évolutive de sa couche musculaire.
  • CIAG hémorragique
    • une anémie aiguë (Hb < 6 g/dl)
    • ou la nécessité de transfusions abondantes et répétées.

 

Quelle colite inflammatoire non spécifique ?

• formes inaugurales de la maladie => 20 à 30 % des CIAG
• distinction entre RCH ou MC n'est pas indispensable pour la prise en charge du patient à ce stade

 

Stratégie médico-chirurgicale

 

1re étape : évaluation de la gravité de la CIAG

• Les données cliniques et biologiques
  • critères classiques de Truelove et Witts
  • Lévy et al. critères de gravité plus stricts.
  • CIAG est définie par association au moins 4 des signes suivants :
    • (a) 10 émissions/j
    • (b) tachycardie à 120/min
    • (c) fièvre > 38,5 pendant au moins 3 jours ;
    • (d) amaigrissement > 10 % en moins de 10 jours ;
    • (e) cholestérolémie < 1 g/l ;
    • (f) débit leucocytaire intestinal > 5 millions/min.
• Les données morphologiques
  • coloscopie
  • opérateurs entraînés
  • en dehors des contre-indications
    • perforation
    • colectasie

 

2e étape : mise en oeuvre de la thérapeutique

Colites inflammatoires aiguës compliquées

• CIAG compliquées sont devenues plus rares.
• colectasie => colectomie en urgence.
• formes hémorragiques graves => colectomie totale avec conservation du rectum

 

Colites inflammatoires aiguës non compliquées

• arrêt de l'alimentation orale
• nutrition parentérale totale
• corticothérapie générale (1mg/kg/j)
• Correction anémie
• antibiothérapie instituée.
• durée de 5 jours
• surveillance médico-chirurgicale étroite.
• rémission complète
  • normalisation du transit (2 à 4 selles non sanglantes/j),
  • normalisation du pouls
  • disparition de la fièvre
  • normalisation de l'aspect endoscopique du recto-sigmoïde.
• absence de réponse ou l'aggravation => colectomie en urgence différée.
• rémissions incomplètes,
• poussée de CIAG cortico-résistantes => ciclosporine A voie intraveineuse.
• Ou => colectomie réalisée en urgence secondaire.

 

La conduite de la chirurgie

• intervention but principal
  • =>suppression zone plus active de la maladie inflammatoire
  • => colectomie presque totale
• intervention simple et rapide
• appréciable chez patients fatigués,
• instables sur le plan hémodynamique.
• intervention fiable et sûre
• conserve rectum et canal anal.
• autorise tous les choix techniques ultérieurs :
  • RCH (ou colite indéterminée) => anastomose ilio anale possible (2 à 4 mois après la CPT).
  • MCC => anastomose iléo-rectale peut être envisagée sous réserve d'un état ano-rectal compatible avec un tel geste.
• moignon sigmoïdien
  • Trois méthodes
    • résection - fermeture rectale selon Hartmann => abandonnée
    • fixation du bout sigmoïdien fermé à la paroi abdominale antérieure => abcès de paroi
    • sigmoïdostomie ouverte en fistule muqueuse => mieux

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Références Bibliographiques :

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Article de base ayant permis la réalisation de ce résumé :

Colites inflammatoires aiguës graves Stratégie et conduite du traitement chirurgical

Paul-Antoine LEHUR1
Marc LE RHUN2 
Véronique  GUIBERTEAU-CANFRERE1 
Stanislas  BRULEY DES VARANNES2 
Louis LE BODIC2   

1 clinique chirurgicale II.
2 service des maladies de l'appareil digestif.
CHU de Nantes, hôpital Guillaume-et-René-Laennec, 44035 Nantes Cedex, France.

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