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Revue de Presse du Mois

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7 ème Journées de la médecine des Gens de Mer
16 et 17 Octobre 2001

Les hépatites virales transmises par voie parentérale

Dr Didier Mennecier
Service de Pathologie Digestive
HIA Begin - 69 av de Paris - 94160 St Mandé

Historique :

Infection du foie, initialement appelée hépatite associée aux transfusions ou hépatite non-A, non-B, qui est causée par un virus RNA à brin unique identifié en 1989.

Structure :

Le virus de l'hépatite C s'apparente aux pestivirus animaux et est proche de la famille des Flaviviridæ humains. Le virus dont la taille est de 50 à 60 nm de diamètre est constitué d'une enveloppe lipidique et d'un ARN monocaténaire de 10 000 nucléotides avec un cadre de lecture unique. Le génome code des protéines structurales et des protéines non structurales de régulation utilisées dans les tests de détection des anticorps anti-VHC. Il existe une grande variabilité du génome dans certaines régions sauf dans la région 5' non codante qui permet la détection de l'ARN du VHC. Les techniques de biologie moléculaire ont permis d'identifier à ce jour 6 génotypes majeurs comprenant au moins 16 sous-types, eux-mêmes constitués d'isolats. Une classification consensuelle a été proposée avec une répartition géographique différentielle de ces génotypes.

Épidémiologie : (1)

En France, on estime qu'environ 1 % de la population française, soit 600 000 personnes, sont infectées par le virus de l'hépatite C. A ce jour, la moitié d'entre elles auraient été identifiées et une importante campagne de sensibilisation au dépistage a été lancée cette année par le Ministère de la Santé afin que les porteurs du virus prennent conscience de leur séropositivité et puissent envisager un traitement anti-viral. La sécurisation du sang et des produits sanguins a permis de tarir la principale source d'infections qu'était la transfusion sanguine avant la découverte du virus, à la fin des années 80. On estime qu'il existe aujourd'hui 5000 à 6000 nouveaux cas d'hépatite C par an, la plupart survenant chez des toxicomanes par voie veineuse. En outre, 80 % des infections aiguës évoluent vers une hépatite chronique C, exposant les sujets infectés à ses risques évolutifs.

Transmission :

Parmi les malades nouvellement contaminés, on estime à 80 % la proportion de toxicomanes.: Risque transfusionnel évalué à 1/375 000, soit 10 hépatites post-transfusionnelles par an en France. Ce "réservoir" est en train de s'épuiser, et la population en cause est plus âgée que les sujets contaminés par toxicomanie. Endoscopies digestives : 2 cas documentés avérés. Hémodialyse : rôle non négligeable de l'insuffisance dans l'application des précautions universelles et mise en cause de certaines techniques de dialyse.

Infection primaire (2)

Manifestations :

L'hépatite post-transfusionnelle passe actuellement moins rarement inaperçue que chez le toxicomane (20 à 25 %). L'incubation qui est de 2 à 26 semaines (pic à 7-8 semaines) et la sévérité de l'infection sont en fonction de l'importance de l'inoculum. Il existe très rarement de syndrome pré-ictérique. Les signes cliniques ne peuvent être distingués de ceux de l'hépatite virale A ou B.

Diagnostic de l'infection :

Premier marqueur d'infection primaire à VHC : virémie détectable par PCR dès le 7ème jour après l'exposition. -- fluctuantes traduisant la cytolyse dès la 6ème semaine et précède les signes cliniques lorsqu'ils sont présents. L'hépatite fulminante est un concept controversé. Elle est possible en cas de co-infection avec d'autres virus hépatotropes (B-C) (3). 20 % des infections primaires évoluent vers une guérison avec disparition de la virémie (ARN du VHC), 80 % vont évoluer vers des infections chroniques.

Infection chronique à VHC

Hépatites chroniques à ALAT normales

Concerne en moyenne 25 % des hépatites chroniques C. Patients identifiés à l'occasion d'un dépistage systématique: asymptomatiques. En cas d'ARN VHC détectable et ALAT normales, en général, il existe des lésions hépatiques à la biopsie : 54 % d'hépatites minimes, 21 % d'hépatites modérées, 1 % de cirrhoses (4). En raison des atteintes minimes, et de la moindre efficacité des traitements antiviraux, il est généralement recommandé de ne pas réaliser de PBH dans ce groupe (5) En général, bon pronostic et évolution fibrosante très lente (6)

Hépatites chroniques à ALAT élevées :

75% des hépatites chroniques C. Patients souvent symptomatiques, mais signes peu spécifiques (asthénie). Deux sous groupes individualisables selon l'histologie : 50 % : hépatite minime, 50 % hépatite modérée à sévère. La valeur des transaminases n'est pas un bon marqueur de la sévérité de l'infection chronique.

Facteurs associés à la vitesse de progression de la fibrose :

Age, Sexe masculin (7), Consommation d'alcool (8) et de cigarette (9), Durée d'infection, Co-infection VIH (10), Fer (11), Surpoids (BMI) (12).

Le virus de l'hépatite C

1). J. C. Desenclos. Epidémiologie de l'hépatite C. Rev. Prat. 2000; 50:1066-70.
2). P. Miailhes, C. Trépo. L'histoire naturelle de l'infection par le virus de l'hépatite C. Med Mal Infec 2000; 30 : 8-13.
3). Zarski JP . Hépatite C. Rev Prat 1995; 45:180-4
4). Marcellin P. Hepatitis C: the clinical spectrum of the disease. J Hepatol 1999;31:9-16.
5). Marcellin P, Levy S, Erlinger S.Therapy of hepatitis C: patients with normal aminotransferase levels. Hepatology 1997;26:133S-136S.
6). Mathurin P, Moussalli J, Cadranel JF, et al. Slow progression rate of fibrosis in hepatitis C virus patients with persistently normal alanine transaminase activity. Hepatology. 1998;27:868-72.
7). Yasuda M. Suppressive effects of estradiol on dimethylnitrosamine-induced fibrosis of the liver in rats . Hepatology 1999 ; 29 :719-27.
8). Poynard T, Ratziu V, Charlotte F, Goodman Z, McHutchison J, Albrecht J. Rates and risk factors of liver fibrosis progression in patients with chronic hepatitis c. J Hepatol. 2001;34:730-9.
9). Pessione F, Ramond MJ, Njapoum C, et al. Cigarette smoking and hepatic lesions in patients with chronic hepatitis C. Hepatology. 2001;34(1):121-5.
10). Benhamou Y, Bochet M, Di Martino V, et al. Liver fibrosis progression in human immunodeficiency virus and hepatitis C virus coinfected patients. The Multivirc Group. Hepatology. 1999;30:1054-8.
11). Negro & al. Hemochromatosis gene mutation in chronic hepatitis C patients with and without liver siderosis. J Med Virol 2000 ; 60 : 21-27.
12). Ratziu V, Giral P, Charlotte Fet al. Liver fibrosis in overweight patients. Gastroenterology 2000;118:1117-23.