Hépatobase

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À l'échelle de la planète, l'hépatite B est une source majeure de mortalité et de morbidité :

• OMS, deux milliards de sujets ont été infectés, 350 millions sont porteurs chroniques.
• Le virus de l'hépatite B responsable d'un million de décès par an, par hépatite chronique active, cirrhose ou hépatocarcinome.
• Deuxième cause de décès identifiée par cancer après le tabac.
• 3 zones d'endéme
  • Faible endémie (inférieure à 2 %): Europe de l'Ouest et Amérique du Nord (12 % de la population mondiale).
  • Endémie moyenne (2-7 %) : Europe de l'Est, Amérique du Sud, lbassin méditerranéen
  • Forte endémie (8-20 %) : Asie du Sud-Est et Afrique.
• En France, 910 000 sujets ont été infectés, 150 000 sont porteurs chroniques de l'antigène HBs.
• Taux d'incidence annuelle des hépatites aiguës B est estimé entre 3 000 et 6 000.

Le risque de contracter une hépatite virale B n'est pas uniforme au cours de la vie : très faible dans l'enfance, il croît à partir de l'adolescence pour atteindre son maximum entre 20 et 29 ans, puis décroît : 90 % des cas surviennent à partir de 20 ans.

• Le virus de l'hépatite B (VHB) présent dans:
  • Le sang,
  • Les sécrétions génitales (sperme, sécrétions vaginales)
  • La salive,
• Transmission peut se faire :
  • Verticale mère-enfant (dans 95 % des cas au moment de la naissance),
  • Sexuelle (homo et hétérosexuelle),
  • Horizontale (de personne à personne)
  • Parentérale
  • Toxicomane
  • Personnel de santé,
  • Hémophiles,
  • Tatouage ou percing
  • Infections nosocomiales (contamination par contact direct ou indirect à partir de matériel médical ou dentaire infecté).
• Le risque de contamination après exposition accidentelle au sang est 10 fois supérieur au risque lié au VHC et 100 fois supérieur à celui lié au VIH.

Les vaccins disponibles

• Acuellement : vaccins recombinants efficacité comparable mais tolérance et innocuité ++ > des vaccins plasmatiques:
  • Produits de haute pureté
  • AgHBs non glycosylé
  • Fabriqués par biologie moléculaire
  • AgHBs associé à l'Ag pré-S2, Genhé- vac B®, Laboratoire Pasteur-Mérieux
  • AgHBs seul, Engérix B®, Laboratoires SmithKline-Beecham
• Les vaccins contenant deux domaines pré-S2/S
  • Pas supérieurs au vaccin contenant la seule protéine S,
  • Immunogénicité est obtenue plus rapidement,
  • Anticorps pré-S2 étant produits avant les anticorps anti-HBs.
• Les vaccins dits recombinants ont une
• Actuellement, le développement de vaccins contenant les particules S, pré-S1 et pré-S2 en cours, toujours dans le but d'amplifier la réponse anti-HBs lors de la primovaccination et de vaincre la non-réponse à la protéine S.
• En effet, 5 % à 10 % de la population générale ne répond pas à la vaccination par l'AgHBs seul.

Les populations ayant une mauvaise réponse vaccinale sont

• Les sujets âgés de plus de 40 ans
• Les fumeurs,
• Les sujets ayant un indice de masse corporelle supérieur à 30
• Les individus éthyliques chroniques
• Les sujets immunodéprimés
• Insuffisant rénal chronique
• Hémodialysé chronique
• Candidats à une transplantation (cur, foie, poumon, rein),
• Patients alcooliques ou non atteints de cirrhose
• Les sujets infectés par le VIH

Il existe enfin des individus non-répondeurs, appartenant aux groupes HLA DR3+ ou DR7+.

Définition des groupes à risque

• Groupes à haut- risque
  • Les personnels des établissements de soins et de prévention
  • Les sujets susceptibles de bénéficier de transfusions sanguines massives ou itératives (hémophiles, dialysés, insuffisants rénaux, candidats à une greffe)
  • Les toxicomanes
  • Entourage d'un sujet infecté par le VHB ou porteur chronique de l'AgHBs (contamination intrafamiliale),
  • Partenaires sexuels d'un sujet porteur chronique de l'AgHBs,
  • Nouveau-nés de mère porteuse de l'AgHBs
  • Personnes susceptibles d'être en contact, direct ou indirect, avec des patients et/ou du sang,
    • Professionnels de la santé,
    • Pompiers,
    • Policiers,
    • Eboueurs,
    • Gardiens de prison,
    • Secouristes,
  • Egoutiers...
• Groupes à risque
  • Enfants vivant en institution
  • Jeunesse handicapée
  • Enfants et adultes en institution psychiatrique
  • Enfants en âge préscolaire accueillis en collectivité (crèches et maternelles)
  • Sujets à partenaires sexuels multiplesVoyageurs et résidents en zone de moyenne et forte endémie

Schéma de vaccination

Schéma unique de trois injections à 0 - 1 - 6 mois

Rappel de vaccination

• Le CTV et le CSHPF proposent de ne plus réaliser de rappels systématiques de vaccination contre l'hépatite B, au-delà des trois injections du schéma initial de vaccination.
• Les taux de séroconversions sont importants
  • 100 % chez les nourrissons,
  • 95 % jusqu'à l'âge de 20 ans et
  • 90 % chez l'adulte jeune)
• Sujets dits à très haut risque
  • Si la primo-vaccination a été réalisée avant l'âge de 25 ans, aucune injection de rappel n'est à prévoir.
  • Si elle a eu lieu après l'âge de 25 ans, un rappel suivi d'une détermination des anticorps anti-HBs 1 à 2 mois après sera réalisé :
  • Si le taux d'anticorps anti-HBs est alors inférieur à 10 mUI/ml (considéré comme seuil de détection), une nouvelle injection de rappel sera effectuée suivie d'une détermination des anticorps anti-HBs1 ou 2 mois après.
• Cela ne s'applique pas aux sujets insuffisants rénaux chroniques dialysés, chez qui il est fortement recommandé de réaliser une sérologie annuelle, avec rappel, dès que le taux d'anticorps descend au-dessous du seuil protecteur.

Évolution du programme de vaccination en France

• Vaccination ciblée sur haut risque
  • -> avantages individuels évidents
  • -> pas d'impact sur l'évolution de l'incidence de la maladie
• 1992 - l'OMS -> vacciner l'ensemble des enfants de tous les pays, quel que soit leur niveau d'endémicité
• But diminuer incidence de l'infection de 90 % dans un délai de 15 ans.
• Grandes campagnes de vaccination universelle : Italie, Catalogne, États-Unis, France
• France
  • En 1994 HVB dans calendrier vaccinal du nourrisson
  • Rattrapage de 10 ans des préadolescents en milieu scolaire
  • Vaccination des groupes à risque et des adolescents en attendant la généralisation de la vaccination néonatale.
• L'impact rapide : fin 1997
  • -> 70 millions de doses vaccinales ont été vendues
  • -> 1/3 de la population française est vacciné.
  • -> Couverture vaccinale des scolaires et des 16-20 ans est respectivement de 75-79 % et 80 %.
  • -> Couverture vaccinale française - une des plus élevées au monde.
  • -> Diminution de 50 % de l'incidence de la maladie entre 1985 et 1995.
• Mais seulement 30 % des nourrissons sont vaccinés
• 1998
  • Injections de rappel supprimées
  • Arrêt campagne de vaccination systématique des préadolescents (antécédents personnels et familiaux)
  • Polémique sur les possibles effets secondaires du vaccin.
• À la suite du communiqué du premier octobre 1998, l'OMS contesta le bien-fondé de cette décision. La position du gouvernement français l'inquiétait, car elle menaçait l'existence des programmes de vaccination contre l'hépatite B dans le monde entier.

Vaccination et atteintes démyélinisantes

• Cas de sclérose en plaque et de myélites transverses après vaccination contre l'hépatite B.
• Population génétiquement prédisposée à la sclérose en plaque :
  • Sexe féminin,
  • Groupe HLA DR2,
  • Antécédents familiaux de sclérose en plaque.

Enquête de pharmacovigilance est menée.

Trois études cas-témoins sont réalisées chez l'adulte : une en Grande-Bretagne et deux dans des services de neurologie français.

• N°1 : Royaume-Uni,
  • 520 cas et 2 505 témoins.
  • OR pour la relation vaccination contre le VHB et survenue d'une maladie démyélinisante
    • Dans les deux mois de 1,4 (IC 95 % = [0,8 ; 2,4])
    • Dans l'année de 1,8 (IC 95 % = [0,65 ; 3,9])
  • Inférieur à OR pour la relation entre une vaccination quelle qu'elle soit et la survenue d'une affection démyélinisante
    • de 1,7 dans les 2 mois suivant la vaccination (IC 95 % = [0,7 ; 3,1]).
• N°2 : France,
  • 242 cas et 407 témoins
  • Pas de conclusion à partir de ces résultats.
• N°3 : France
• La troisième étude a comparé le nombre de cas notifiés à la pharmacovigilance entre 1994 et 1997, d'adultes âgés de 20 à 44 ans, sans antécédents, ayant présenté un premier épisode de maladie démyélinisante dans les deux mois suivant une injection de vaccin contre le VHB au nombre de cas attendus en fonction de trois hypothèses d'incidence et de l'estimation du nombre de patients vaccinés dans la même période et pour la même tranche d'âge, soit 3,3 millions d'hommes vaccinés et 3,9 millions de femmes. Chez la femme, 60 cas ont été observés, ce qui est proche du nombre de cas attendus, 73 ou 55 selon l'incidence choisie ; chez l'homme, 23 cas ont été observés, ce qui est également proche du nombre de cas attendus, 31 ou 23 suivant le niveau d'incidence choisie. Il n'y a donc pas d'augmentation significative du nombre d'affections démyélinisantes dans la population vaccinée. Cependant, les effectifs observés sont proches des effectifs attendus et il faut prendre en compte, pour l'interprétation des résultats, la sous-notification spontanée inévitable. Peu de cas supplémentaires seraient en effet nécessaires pour qu'un excès statistiquement significatif apparaisse.
• Depuis 1984, 312 cas d'atteintes démyélinisantes ont été signalés :
  • 131 scléroses en plaque,
  • 118 atteintes centrales,
  • 63 atteintes périphériques,
  • Pour environ 78 millions de doses vaccinales vendues et 27 millions de vaccinés.
• Aucune des études réalisées à ce jour ne conclut à l'existence d'une relation causale démontrée, significative, entre la vaccination contre l'hépatite B et la survenue d'atteintes démyélinisantes.
• Toutefois, on ne peut pas exclure que la vaccination puisse révéler ou faciliter le développement de ces maladies neurologiques chez certains vaccinés.