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Revue de Presse du Mois

Hepatoweb édition Mobile

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Gastro enterol clin 2000; 464-69

Didier Mennecier (1), Elisabeth Nicand (2), Marc Grandadam (2), Jean-Ariel Bronstein (1), Catherine Thiolet (1), Olivier Farret (1), Yves Buisson (2), Claude Molinié (1).

(1) Service de Pathologie Digestive.Hôpital d'Instruction des Armées Bégin, 69, avenue de Paris, F- 94160 St Mandé
(2) Laboratoire de Biologie Clinique Hôpital d'Instruction des Armées Val de Grâce, 74, boulevard du Port-Royal, F-75230 Paris Cedex 05.

Une femme âgée de 74 ans, est hospitalisée le 12 Mars 1997 pour une baisse de l'état général et un ictère. L'interrogatoire ne retrouve aucun antécédent familial de maladie du foie. Parmi les antécédents personnels, elle avait bénéficié d'une hémicolectomie droite en Novembre 1990 pour un cancer colique stade B de Dukes. Elle était traitée depuis 4 ans par de l'aténolol pour une hypertension artérielle modérée et de la pravastatine pour une hypercholestérolémie. Parmi les facteurs de risque, il n'existait ni habitus alcoolique ou toxicomaniaque, ni antécédent de transfusion sanguine. D'origine bretonne, la patiente séjournait régulièrement en Bretagne; le dernier voyage à l'étranger qu'elle avait effectuée fut un séjour d'une semaine à Londres (Angleterre) en Décembre 1996. La symptomatologie débutait une semaine avant la date d'hospitalisation par des douleurs abdominales et une asthénie. Par la suite, le tableau se complétait par l'apparition d'un ictère, d'urines foncées, de selles décolorées et d'un prurit motivant alors l'hospitalisation. A l'admission, la patiente était apyrétique, l'examen clinique retrouvait un ictère cutanéo-muqueux franc, associée à une hépatomégalie modérée et sensible. Il n'y avait pas de signe d'encéphalopathie hépatique, pas d'angiome stellaire, pas d'ascite. Il n'y avait pas de splénomégalie ni d'adénopathie périphérique. Devant ce tableau clinique d'ictère, l'échographie hépatique pratiquée à l'entrée dans le service ne montrait pas de signe d'hépatopathie et les voies biliaires intra et extra-hépatique n'étaient pas dilatées. Le bilan biologique initial révélait une cytolyse hépatique avec un taux d'alanine aminotransférase (ALAT) à 30 fois la limite supérieure de la normale (N) et un taux d'aspartate aminotransférase (ASAT) à 26 N, et une cholestase caractérisée par un taux de gammaglutamyltransférase (gGT) à 3,5 N et des phosphatases alcalines (PAL) à 2 N. La bilirubine totale était à 104 µmol/l et la bilirubine conjuguée était à 79 µmol/l. Le taux de prothrombine, le facteur V et l'électrophorèse des protéines étaient normaux.
Devant ce tableau d'hépatite aiguë, la recherche de marqueurs sérologiques de l'hépatite A, B, C, G, du virus Epstein-Barr, des virus de l'immunodéficience humaine, du Parvovirus B19, du cytomégalovirus; de la toxoplasmose et de l'Herpès était négative. L'electrophorèse des protéines et le dosage des immunoglobulines étaient normaux.
Les anticorps anti-nucléaires et anti-tissus (anti-mitochondries, anti-réticulum endoplasmique, anti-muscles lisses) étaient absents. L'alpha1-antitrypsine était normal. La sidérémie, la transferrinémie et le coefficient de saturation étaient normaux. La cuprurie, la cuprémie des 24 heures et la céruloplasminémie étaient normales. Le diagnostic d'hépatite virale aiguë E était affirmé par la détection d'anticorps IgG anti-VHE (VHE EIA ™ Abbott Wiesbaden, Germany) avec un rapport densité optique sur valeur seuil (DO/VS) supérieur à 1 (DO/VS = 2,9) associée à la présence d'IgM détectée par technique immunoenzymatique sur protéines recombinantes et par la présence d'anticorps anti-VHE de classe IgG. Le génome viral n'était pas détecté par RT-PCR ni dans le sérum ni dans les échantillons de selles recueillies.
L'évolution clinique et biologique étaient défavorable avec l'apparition au 26ième jours de l'hospitalisation (J26) d'une insuffisance hépatocellulaire associant une encéphalopathie hépatique de stade I et une majoration de la cholestase (Figure 1), nécessitant son transfert dans le service de réanimation. L'insuffisance hépatocellulaire s'aggravait et l'apparition d'une encéphalopathie de stade III entrainait le décès de la patiente dans un tableau de défaillance multiviscérale à J40. La biopsie hépatique pratiquée en post-mortem objectivait une hépatite aiguë associant des signes majeures de cholestase intra-hépatocytaire et intra-canalaire avec présence de thrombi-biliaire. Les espaces portes étaient élargis, fibreux, avec la présence d'une prolifération de type cholangiolaire associée à des remaniements inflammatoires polymorphes, lymphoplasmocytaires et polynucléaires neutrophiles. Il n'y avait pas d'atypie cytonucléaire, ni de stéatose; pas de prolifération cellulaire suspecte de malignité. La surcharge en fer était minime.

Devant ce tableau d'hépatite aiguë, le diagnostic d'hépatite virale E repose sur plusieurs arguments: la détection des anticorps anti-VHE dans deux sérums successifs prélevés à J5 et J25 avec un rapport DO/VS égal respectivement à 2,9 et 1,8; la présence d'IgM anti-VHE sur le premier prélèvement, l'absence d'argument en faveur d'une autre étiologie possible pour cette hépatite aiguë d'évolution sub-fulminante. Le troisième prélévement à J36 des anticorps anti-VHE après le début de l'ictère est négatif. Cette disparition rapide a déjà été rapporté en Europe chez un patient avec une négativation des IgG en 56 jours (1), alors qu'ils restent présents dans la plupart des cas pendant au moins 2 ans. Les IgM VHE deviennent négatifs à J25, confirmant la difficulté de leur détection au cour des hépatites virales E aiguës. En effet ils apparaissent 1 à 5 semaines avant le début des signes cliniques, sont au maximum au moment du pic des transaminases et déclinent trés rapidement. Ils sont ainsi absents dans 56% des cas à 4 semaines (2) avec une disparition dans la plupart des cas rapportés en 3 à 4 semaines (1). La négativité de la virémie E à J5, J25 et J36, peut s'expliquer par le caractère tardif de sa recherche, puis qu'elle ne peut être mise en évidence que pendant quelques jours, atteignant son maximum au cours de la phase prodromique. La négativité de la recherche d'ARN viral à partir des selles par amplification génique s'explique elle-aussi par une excrétion fécale de courte durée du virus qui débute 4 à 6 jours avant l'apparition de l'ictère, diminue rapidement, puis disparaît en 2 à 3 semaines.
L'Hépatite E guérit normalement spontanément sans séquelle au bout de 2 à 4 semaines. Des formes prolongées cholestatiques ont été décrit où l'ictère peut persister plus d'un mois (3). Mais la particularité essentielle de cette hépatite repose sur une fréquence plus importante par rapport à l'Hépatite A, des formes fulminantes ou sub-fulminantes (4). La fréquence globale de ces formes est estimée à 2,8 % au cours d'épidémie avec un taux atteignant 15 à 25% chez la femme enceinte au cours du dernier trimestre (5). Des cas d'hépatite fulminante au retour de zones d'endémie ont été décrit en Europe avec un cas nécessitant une transplantation hépatique (6). Dans notre observation, la patiente a présenté une évolution péjorative. La cholestase s'est prolongée et l'insuffisance hépatocellulaire s'est aggravée avec l'installation progressive d'une encéphalopathie hépatique. Aucune thérapeutique n'avait été instituée au début de l'hospitalisation afin d'éviter toute aggravation d'origine iatrogène.
Les cas d'hépatite virale E en Europe sont le plus souvent rapportés chez des patients de retour de zones d'endémies. Des cas autochtones avec la découverte d'une souche virale propre à l'Italie ou à la Grece ont été recement décrit (7). La prévalence des anticorps anti-VHE en Europe est de l'ordre de 1 à 2% chez les donneurs de sang. En France les cas semblent être représentés essentiellement par des contaminations auprés de sujet de retour de zones endémiques (8), soulignant ainsi la possibilité d'une transmission interhumaine. Dans notre observation le mode de contamination n'est pas clair. La patiente a séjourné à Londres du 24 décembre 1996 au 2 Janvier 1997, soit deux mois avant la symptomatologie. La période d'incubation du virus variant de 15 à 75 jours avec une moyenne de 36 jours, une contamination est possible par transmission interhumaine. Londres posséde en effet une population indienne importante, surtout dans les metiers de la restauration. En plus la prévalence d'anticorps anti-HVE (33 à 40%) en Inde ainsi que les cas d'HVE d'importation de la population indienne en angleterre sont fréquents.
L'autre possibilité est une contamination autochtone en Bretagne. En effet deux souches humaines " US "sont proches de la souches " swine " chez le porc (9). Une étude de séroprévalence, en 1995, a montré chez 27% de porcs domestiques, la présence d'anticorps anti-VHE (10). Ces éléments peuvent orienter vers un possible réservoir animal dans le cycle de contamination par le VHE et évoquer que ce virus est une Zoonose.
L'hépatite E doit donc actuellement être recherchée systématiquement devant une hépatite aiguë non A non B même si aucun séjour en zone d'endémie connue n'est retrouvé. Des formes graves à cholestase prolongée existent et demande une surveillance accrue, avec la possibilité d'une transplantation hépatique en urgence surtout si l'évolution est fulminante.

Références :

1) Worm HC, Wurzer H, Frösner G. Sporadic hepatitis E in Austria. N Engl J Med 1999;339:1555-6.
2) Koshy A, Grover S, Hyams KC, Shabrawy MA, Pasca A al-Nakib B, et al. Short-term IgM and IgG antibody responses to hepatitis E virus infection. Scand J Infect Dis 1996; 28:439-41.
3) Favorov MO, Field HA, Purdy MA et al. Serologic identification of hepatitis E virus infections in epidemic and endemic setting. J Med Virol 1992; 36:246-50.
4) Nicand E, Teyssou R, Buisson Y. Le risque viral fécal en 1998. Virologie 1998;5;103-16.
5) Hussaini SH, Skidmore SJ, Richardson P, Sherratt LM, Cooper BT, O'Grady JG.
Severe hepatitis E infection during pregnancy. J Viral Hepatitis 1997; 4:51-54.
6) Zijlstra JG, Haagsma EB, Tulleken JE, Van der Werf TS. Hepatitis E associated fulminant hepatic failure in non-pregnant young women. Lancet 1997;350:289-90.
7) Schlauder GG, Desai SM, Zanetti A.R, Tassopoulos NC, Mushahwar I.K. Novel hepatitis E virus (HEV) isolates from Europe. J Med Virol 1999;57:243-251.
8) Böhme P, Hadjadj S, Buisson Y, Garin D, Talarmin F. Hépatite virale E aiguë autochtone en Lorraine. Gastroenterol Clin Biol 1998;22:245-6.
9) Schlauder GG, Dawson GJ, Erker JC, Kwo PY, Knigge MF, Smalley DL et al. The sequence and phylogenetic analysis of a novel hepatitis E virus isolated from a patient with acute hepatitis reported in United States. J Med Virol 1998;79:447-456.
10) Clayson ET, Innis BL, Myint KSA, Narupiti S, Vaughn DW. Detection of hepatitis E virus infections among domestic swine in Kathmandu Valley. Am J Trop Med Hyg 1995; 53: 228-232.

Légende de la figure

Figure.1 : Evolution des tests biologiques hépatiques.
Time course of liver function tests.
ALAT : alanine amino-transférase
Bili T :bilirubine totale
FV: facteur V
PA: phosphatase alcaline
H: date d'hospitalisation