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30 % à 40 % des patients cirrhotiques présentent une infection bactérienne à l'admission à l'hôpital ou en développent une en cours d'hospitalisation.

15 à 35 % des cirrhotiques hospitalisés développent des infections nosocomiales

• Chez les cirrhotiques prévalence
  • bactériuries 12 % à 29 %
  • infection spontanée du liquide d'ascite 7 % à 23 %,
  • infections respiratoires 6 % à 10 %
  • bactériémies 4 % à 10 %

L'histoire naturelle de l'infection du liquide d'ascite est marquée par une probabilité de récidive d'environ 70 % à un an

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Pathogénie

Le mécanisme le plus fréquemment évoqué dans la pathogénie de l'infection du liquide d'ascite est une translocation bactérienne à partir de bactéries d'origine intestinale à travers la paroi digestive dans les canaux et les ganglions lymphatiques, puis le passage de ces bactéries dans le courant sanguin avec colonisation secondaire de l'ascite

Bacilles à Gram négatif +++

• La diffusion des bactéries à travers la paroi digestive peut être favorisée par
  • un choc hémorragique
  • une lésion pariétale
  • un état de dénutrition
• Autres portes d'entrée
  • urinaire
  • pulmonaire
  • cutanée
  • gynécologique
• Altération profonde des fonctions du système réticulo-endothélial (90 % localisé au foie : cellules de Kupffer et cellules sinusoïdales endothéliales ) est corrélé au risque de bactériémie et d'infection du liquide d'ascite
• La circulation veineuse collatérale permet à une fraction importante du sang d'origine digestive d'éviter le filtre hépatique
• Réduction de la capacité phagocytaire des monocytes (précurseurs des cellules de Kupffer)
• Modification de la fonction des récepteurs FC gamma des macrophages au cours de la cirrhose alcoolique
• Diminution de l'activité sérique opsonisante chez les patients atteints de cirrhose, probablement due à une diminution de la concentration sérique du complément et de la fibronectine, diminution se retrouvant également dans le liquide d'ascite
  • Relation inverse entre l'activité opsonisante du liquide d'ascite et le risque de développer une infection bactérienne
  • Capacité opsonisante du liquide d'ascite corrélée avec
    • la concentration d'immunoglobulines
    • la concentrationde complément
    • la concentrationde fibronectine
    • la concentration totale de protéines dans l'ascite
      • concentration faible en C3 : risque de développer une infection du liquide d'ascite
      • concentration inférieure à 10 g/l multiplie par 7 environ le risque de développer une infection du liquide d'ascite durant l'hospitalisation
      • probabilité cumulative de développer une infection du liquide d'ascite est augmentée chez les patients ayant une ascite pauvre en protides après un an de suivi
• Importance de l'insuffisance hépatocellulaire : du risque d'infection bactérienne
• Taux de bilirubine étant un des meilleurs indicatifs
• Hémorragies digestives

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Diagnostic

• Nombre de polynucléaires supérieur à 250/mm3
  • Entreprendre un traitement même en l'absence de symptômes.
• Cultures positives dans 70 % des cas, lorsqu'une inoculation sur flacon d'hémoculture a été réalisée au lit du malade
• Dans les 30 % de cas restants, il s'agit d'infections du liquide d'ascite à culture négative

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Facteurs de risque et prophylaxie

• Les populations concernées par la prophylaxie sont les malades
  • guéri d'un premier épisode d'infection du liquide d'ascite (prophylaxie secondaire)
  • jamais eu mais ayant des facteurs de risque bien déterminés :
    • taux de protides dans l'ascite inférieur à 15 g ou 10 g/l,
    • hémorragie digestive (prophylaxie primaire).

• Norfloxacine antibiotique le plus utilisé actuellement, à la dose de 400 mg par 24 heures.
  • Active sur les bacilles à Gram négatif
  • Respecte la flore anaérobie
  • bien tolérée chez les malades atteints de cirrhose.
• Ciprofloxacine
• triméthoprime-sulfaméthoxazole
• Efficacité du traitement antibiotique prophylactique
• Diminue l'incidence de l'infection bactérienne et de l'infection du liquide d'ascite et augmente significativement la survie.

Durée optimale du traitement antibiotique : pas connue.

MAIS Traitement prophylactique par norfloxacine au long cours plus efficace que le même traitement utilisé uniquement pendant les périodes d'hospitalisation.

En revanche, le nombre de souches résistantes d'Escherichia coli était plus important dans le groupe ayant un traitement continu que dans le groupe ayant un traitement intermittent.

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Traitement

Traitement à doses modérées est aussi efficace qu'un traitement à doses importantes

Traitement court est aussi efficace qu'un traitement long

Céfotaxime plus efficace que l'aztréonam.

Ceftriaxone à la dose de 2 g par 24 heures, avec un taux de résolution de l'infection d'ascite de l'ordre de 100 %.

Amoxicilline à la dose de 1 g quatre fois par jour, associée à l'acide clavulanique (taux d'efficacité 85 %)

400 mg d'ofloxacine deux fois par jour aussi efficace que l'administration de 8 g de céfotaxime (2 g toutes les 6 heures).

Administration systématique d'albumine prévenait l'apparition d'une insuffisance rénale et améliorait la survie chez les patients cirrhotiques ayant une infection du liquide d'ascite
  

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Références Bibliographiques :

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Article de base ayant permis la réalisation de ce résumé :

Infections bactériennes chez le cirrhotique
  
Jean-François CADRANEL   

Unité d'hépatologie, centre hospitalier Laennec, 60109 Creil Cedex.

Hépato-Gastro. Vol. 6, n° 2, mars-avril 1999 : 87-90