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La rupture de varices sophagiennes (VO) : 70 % des causes des hémorragies digestives au cours des cirrhoses.

La ligature de VO permet

• Amélioration de la survie
• Nombre moindre de complications après ligature qu'après sclérose
• Nombre moindre de récidive hémorragique
• Mais bênéfice de la ligature sur la survie des malades n'a jamais été clairement établi

Ligature de VO essentielle dans la prévention secondaire de la rupture de VO associée à un traitement médical par bêtabloquants

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Physiopathologie

La ligature agit par strangulation de la varice, induisant une obstruction veineuse et une stase qui provoque la thrombose puis la fibrose du vaisseau.

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Incidence des complications

Incidence des complications après ligature de VO varie de 2 % à 44,7 % et reste significativement moins importante qu'après sclérose de VO

 

Complications liées à la technique

Il y a quelques années, ces complications étaient liées principalement au « sur-tube » utilisé pour permettre le passage répété de l'endoscope et actuellement abandonné depuis l'avènement des kits multi-élastiques.

Risque du « sur-tube »

• pincement sans gravité
• ulcération de la muqueuse
• perforation eosophagienne (incidence 0 % à 16,4 %)

Actuellement :

• Incidence des pneumopathies après ligature de VO (0 % à 5 % )
• Désaturation en oxygène fréquente (23 % saturation en oxygène <90 % )
  • Il faut prescrire à chaque malade une oxygénothérapie de 2 l/min.

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Complications locales

• Ulcères post-ligature de VO (2 % à 100 %)
  • Superficiels (environ 0,6 mm de profondeur)
  • Limites nettes, larges (85 mm2)
  • Jaunâtres
  • Cicatrisent en moyenne en 14 jours
  • asymptomatiques
  • Découverts lors de l'endoscopie suivante
  • Aucune prise en charge particulière.
  • Diminution de l'incidence des ulcères après ligature de VO possible chez les malades recevant de l'oméprazole
• Ulcères eosophagiens
  • Parfois hémorragiques
  • Fréquence (4 % à 9 %)
  • Plus profonds
  • Gravité de l'hémorragie modérée
  • Parfois transfusions ou tamponnement (sonde de Blakemore)
  • Diagnostic : fibroscopie élimine une récidive de la rupture de VO.
• Dysphagie post-ligature
  • durée de 24 à 48 heures
  • Incidence de 0 % à 24,3 %
    • Obstruction eosophagienne par protusion des varices liées déclenchée lors de la reprise alimentaire
      • douleur thoracique
      • hypersialorrhée
    • Spasme eosophagien
      • dysphagie transitoire
    • Sténose eosophagienne.
  • Prise en charge est symptomatique
    • régime semi-liquide
    • antalgiques
    • sucralfate
    • inhibiteurs de la pompe à protons
    • reprendre l'alimentation orale par un repas semi-liquide le soir de l'examen.
• Anomalies de la motricité eosophagienne
  • pas de modification de la relaxation du sphincter inférieur de l'eosophage
    • de l'amplitude
    • de la durée
    • de la vitesse de propagation des ondes de contraction eosophagienne
• Sténoses eosophagiennes après ligature de VO
  • (0 % à 4 % )
• Hématome sous-muqueux est une complication exceptionnelle de la ligature de VO
• Perforation eosophagienne exceptionnelle par nécrose de la muqueuse décrits chez des malades traités par immunosuppresseurs

 

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Complications loco-régionales

• Douleurs rétrosternales (1,5 % à 24,3 % )
  • Douleurs modérées,
  • Régressent en 24 à 48 heures
  • Pas de prise en charge particulière.
• Augmenterait le risque d'apparition à moyen terme d'une gastropathie d'hypertension portale ou de varices cardio-tubérositaires
  • Modification du flux sanguin gastrique par blocage du flux gastrique sortant

 

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Complications générales

• Hyperthermies en rapport avec la ligature de VO en prévention de la récidive hémorragique ( 2,2 % à 24,3 % )
• Complications infectieuses décrites après ligature de VO pour prévention de la récidive hémorragique
  • Pneumopathies (le plus souvent d'inhalation)
  • Infections du liquide d'ascite (0 % à 16 %)
    • incidence plus élevée qu'au cours des scléroses de VO
    • proportionnelle à la gravité de l'hépatopathie
• Hémorragie d'origine rectale
  • Réduction du shunt coronaro-azygos et développement d'autres voies de dérivation porto-cave, en particulier une connexion entre la veine mésentérique inférieure et la veine iliaque gauche.
• Thrombose de la veine mésentérique supérieure
• Modification du flux portal entraînant la thrombose des veines de la sous-muqueuse induisant alors une stase, puis une thrombose du réseau veineux mésentérique
    

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Références Bibliographiques :

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Article de base ayant permis la réalisation de ce résumé :

Ligature de varices eosophagiennes : incidents et complications
  
Victor de LÉDINGHEN 
Jean-Frédéric BLANC 
Pierre-Henri BERNARD

 V. de Lédinghen : Service d'hépato-gastroentérologie, centre hospitalier universitaire, hôpital du Haut-Lévêque, 33604 Pessac Cedex.

J.-F. Blanc, P.-H. Bernard : Service d'hépato-gastroentérologie, centre hospitalier universitaire, hôpital Saint-André, 33075 Bordeaux Cedex.

Hépato-Gastro. Vol. 6, n° 5, septembre-octobre 1999 : 379-84

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