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Histoire naturelle des varices sophagiennes

• 60 % des malades avec cirrhose ont un risque d'apparition de VO
• Dans 2 cas sur 3, une hémorragie digestive par rupture de VO survient dans l'année qui suit le diagnostic
• Les hémorragies par rupture de VO représentent environ 70 % des hémorragies digestives au cours de la cirrhose,
• Taux de mortalité de 30 % à 50 % lors du premier épisode.
• Incidence des récidives précoces dans le premier mois est de 30 % à 60 % avec un taux de mortalité d'environ 30 %.
• Survie à 3 ans après une hémorragie initiale est de l'ordre de 30 %
• Hémorragies digestives par rupture de VO représentent la deuxième cause de mortalité au cours de la cirrhose et sont responsables de 25 % des décès à 5 ans.

Facteurs pronostiques

Le pronostic de la cirrhose est évalué par le score de Child-Pugh

Pour évaluer le degré de l'HTP chez l'homme : mesure du gradient de pression hépatique

• Gradient > 12 mmHg : nécessaire au développement des VO
• au-dessous : risque hémorragique minime,
• pas de relation significative entre gradient de pression veineuse hépatique et taille des VO

Risque hémorragique et la survie fonction de la diminution spontanée du gradient de pression hépatique avec le temps

Influence de l'abstinence : ingestion d'alcool augmente le gradient de pression hépatique.

• augmentation des résistances intra-hépatiques II effet vasoconstricteur de l'alcool sur la micro-circulation hépatique
• augmentation du débit sanguin portal

Intérêt de l'échoendoscopie

• Présence de larges varices péri-sophagiennes prédictive
  • réapparition de VO après éradication par ligature endoscopique,
  • récidive hémorragique

 

Hémorragie aiguë et récidive précoce

Traitements endoscopiques : traitements de première ligne au cours d'une hémorragie par rupture de VO

Intérêt de la sclérothérapie endoscopique par comparaison au traitement classique

• En termes d'hémostase
• De récidive hémorragique
• De mortalité précoce

Octréotide et terlipressine aussi efficaces que la sclérothérapie endoscopique en termes d'hémostase primaire, de récidive hémorragique précoce et de survie à 1 mois

Association sclérothérapie endoscopique et somatostatine / sclérothérapie endoscopique

• Facilite la réalisation du traitement endoscopique en urgence
• Facilite l'hémostase
• Diminuer les besoins transfusionnels.

La ligature endoscopique : traitement efficace dans les ruptures de VO aussi efficace que la sclérothérapie endoscopique en termes d'hémostase initiale et même supérieure en cas d'hémorragie en jet.

Mortalité essentiellement liée

• gravité de la maladie hépatique sous-jacente
• complications, notamment infectieuses, fréquentes au cours d'un épisode hémorragique.

Gain significatif en termes de survie, si prescription d'une antibiothérapie prophylactique systématique chez des malades à haut risque infectieux lors d'un épisode hémorragique.

Prévention primaire

• Propranolol molécule de choix pour prévention primaire des hémorragies digestives par rupture de VO.
  • ISMN aussi efficace que le propranolol en termes de prévention des hémorragies
  • Survie à 6 ans comparable
  • Malades > 50 ans taux de survie significativement < chez l'ISMN que propranolol
• Intérêt associations thérapeutiques
  • ISMN + nadolol, malades non répondeurs à un traitement de 3 mois par nadolol (diminution du gradient de pression hépatique < 20 %),
  • Diminution significative de la pression portale par diminution des résistances intra-hépatiques.
  • nadolol-spironolactone pas supérieure à nadolol seul ni en termes de prévention hémorragique ni en termes de survie à 1 an.
• Actuellement traitements endoscopiques pas recommandés pour la prophylaxie primaire, hormis peut-être chez les malades à très haut risque hémorragique.
• La sclérothérapie endoscopique a été évaluée chez des malades avec carcinome hépatocellulaire traité, sans thrombose portale, et VO de stade 1 ou 2. L'incidence des hémorragies était significativement diminuée dans le groupe traité par sclérothérapie (18 % versus 50 % à 3 ans, p < 0,05), avec une amélioration significative du taux de survie à 3 ans (37 % versus 16 %, p < 0,01).
• La ligature endoscopique a été évaluée chez des malades à haut risque hémorragique (n = 62). L'incidence d'une hémorragie à 2 et 3 ans était significativement réduite et le taux de survie significativement amélioré dans le groupe traité par ligature. Les décès étaient essentiellement en rapport avec l'insuffisance hépatocellulaire.
• Une étude comparant la ligature endoscopique à un traitement par propranolol indique la supériorité du traitement endoscopique en termes d'hémorragie, mais sans différence significative en termes de survie.
• Toutefois, le traitement endoscopique par ligature reste 5 à 6 fois plus cher que la prévention pharmacologique, d'où la nécessité d'évaluer l'intérêt à long terme des différents traitements en fonction de l'évolution dans le temps du risque hémorragique.

Prévention secondaire

Effet bénéfique du propranolol sur le risque de récidive hémorragique et l'amélioration de la survie chez les malades traités

Absence de récidive hémorragique par rupture de VO significativement plus fréquente dans le groupe sclérothérapie / traitement pharmacologique

• taux de survie identique
• effets secondaires significativement plus fréquents dans le groupe sclérothérapie

La ligature permet une éradication plus rapide des VO, diminuant ainsi le risque de récidive hémorragique précoce.

La survie, comparable pour chacun des traitements, est essentiellement liée à la sévérité de l'insuffisance hépatocellulaire

En cas de varices gastriques hémorragiques, la sclérothérapie endoscopique permet une hémostase dans deux tiers des cas avec une fréquence de récidive aux environs de 30 %

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Références Bibliographiques :

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Article de base ayant permis la réalisation de ce résumé :

Pronostic de l'hypertension portale : hémorragie digestive par rupture de varices eosophagiennes
  
Frédéric OBERTI   

Service d'hépato-gastroentérologie, CHU, 49033 Angers Cedex.

Hépato-Gastro. Vol. 5, n° 5, septembre-octobre 1998 : 371-7

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