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Diagnostic

La cirrhose asymptomatique compensée ou cirrhose décompensée

Circonstances de découverte

• Survenue d'une complication
  • Ascite
  • hémorragie digestive
  • carcinome hépatocellulaire
  • encéphalopathie hépatique
• Anomalies cliniques
  • hépatomégalie
  • splénomégalie
  • angiomes stellaires
  • circulation veineuse collatérale
  • érythrose palmaire
• Anomalies biologiques
  • thrombopénie,
  • diminution du taux de prothrombine

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Diagnostic de la cirrhose

Diagnostic positif

• foie
  • surface ferme ou dure
  • bord inférieur tranchant
  • taille normale, ou atrophique
• Signes cliniques liés aux conséquences de la cirrhose
  • hypertension portale
  • splénomégalie
  • circulation collatérale cutanée de type porto-cave
• Insuffisance hépatocellulaire
  • angiomes stellaires dans le territoire cave supérieur
  • érythrose palmaire
  • ongles blancs

Signes biologiques

• bloc beta gamma à l'électrophorèse des protides
• traduit l'augmentation de la concentration des IgA sériques
• donc fusion des pics des beta et gammaglobulines
• Augmentation du volume globulaire moyen (origine alcoolique)
• Augmentation de l'activité sérique de la g-glutamyl transpeptidase (origine alcoolique)
• augmentation de l'activité sérique des aminotransférases
• hyperbilirubinémie
• hypoalbuminémie
• diminution du taux de prothrombine et surtout du facteur V
• hypersplénisme lié à l'hypertension portale
  • thrombopénie
  • neutropénie

L'échographie

• parenchyme hépatique hétérogène
• signes d'hypertension portale
  • augmentation du diamètre du tronc de la veine porte
  • voies de dérivation porto-caves
  • splénomégalie
• ascite.
• masse focale hépatique évocatrice de carcinome hépatocellulaire

fibroscopie eoso-gastro-duodénale

• signes d'hypertension portale
  • varices esophagiennes
  • cardio-tubérositaires
  • gastropathie congestive,
  • ectasies vasculaires antrales

Histologique permet de faire un diagnostic certain de cirrhose

• fibrose
• architecture micronodulaire du parenchyme

Si l'examen histologique du foie n'est pas réalisable

Le diagnostic de cirrhose peut être établi avec une forte présomption

• signes d'hypertension portale
• signes d'insuffisance hépatocellulaire

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Diagnostic différentiel

Une hypertension portale

• maladies hépatiques non cirrhotiques
  • bilharziose
  • fibrose hépatique congénitale
  • hyperplasie nodulaire régénérative
• obstructions du système porte
• obstructions des veines sus-hépatiques

Insuffisance hépatocellulaire

• hépatite fulminante

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Diagnostic de l'origine de la cirrhose

Diagnostic d'une cirrhose secondaire à une consommation excessive d'alcool

• plus de 40 g/j chez la femme
• plus de 60 g/j chez l'homme
• pendant plusieurs années

 

• arguments supplémentaires peuvent confirmer l'existence d'une consommation excessive d'alcool
  • augmentations du volume globulaire moyen et de l'activité sérique de la g-glutamyl transpeptidase
  • augmentation de l'activité sérique des aminotransférases prédominant sur l'ASAT (rapport ASAT/ALAT > 1)
  • complications extrahépatiques
    • polynévrite des membres inférieurs
    • pancréatite chronique calcifiante
  • histologiques
    • stéatose macrovacuolaire
    • mitochondries géantes
    • lésions d'hépatite alcoolique

Autres causes de cirrhose

• par les virus de l'hépatite B et C
• hémochromatose génétique

Lésions pseudo-alcooliques du foie

• lésions simulant une hépatite alcoolique
  • perhexilline
  • amiodarone

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Complications

 

Ascite

L'ascite correspond à l'accumulation de liquide dans la cavité péritonéale

• la plus fréquente de la cirrhose
• souvent révélatrice de la maladie.
• cliniquement détectable : 1 à 2 litres
  • matité déclive des flancs en décubitus dorsal
  • mobile en fonction de la position du malade

La réalisation d'une ponction d'ascite exploratrice indispensable

• transsudatif (concentration des protides < 25 g/L)
• pauvre en cellules
• concentration des protides dans l'ascite inférieure à 15 g/L (Risque d'ILA)
• élimine une infection bactérienne spontanée
• tuberculose péritonéale
  • concentration des protides > 30 g/L
  • présence de > 70 à 80 % de lymphocytes
  • isolement du bacille de Koch par l'examen direct et la culture sur milieu de Lowenstein

complications de l'ascite

• gêne respiratoire
• épanchement pleural droit ou bilatéral
• hernie ombilicale
• reflux gastro-eosophagien

 

Infection bactérienne spontanée du liquide d'ascite

Les symptômes sont peu spécifiques,

• altération de l'état général
• une diarrhée
• poussée d'encéphalopathie.
• Fièvre,
• défense
• contracture abdominales

réalisation d'une ponction d'ascite

• polynucléaires neutrophiles dans le liquide (> 250 à 500/mm3)
• mise en évidence du germe par l'examen direct et la culture
• ensemencer une quantité importante de liquide sur des flacons d'hémoculture aérobie et anaérobie afin d'augmenter les chances d'isolement du germe
• hémocultures
• entérobactéries (Escherichia coli dans 50 % des cas)
• streptocoques.

plusieurs espèces bactériennes différentes = perforation digestive ulcère gastro-duodénal

 

Hémorragies digestives

L'hémorragie

• hématémèse
• méléna
• retentissement hémodynamique variable
• poussée d'encéphalopathie
• toucher rectal peut permettre de faire le diagnostic avant l'évacuation du méléna

La fibroscopie eoso-gastroduodénale

• état hémodynamique est stable
• après perfusion de solutés macro-moléculaires
• transfusion sanguine
• lavage gastrique

La fibroscopie permet de déterminer la cause de l'hémorragie et faire un traitement endoscopique

 

Encéphalopathie hépatique

L'encéphalopathie hépatique: 3 stades cliniques de gravité croissante

• stade I est caractérisé par l'existence d'un astérixis (ou flapping tremor)
  • précoce
  • grande valeur
  • quasi constant
  • il correspond à de brèves interruptions du tonus musculaire ce n'est pas un tremblement , battements en aile de papillon
• stade II
  • astérixis,
  • difficultés d'attention
  • d'idéation
  • désorientation temporo-spatiale,
  • inversion du rythme nycthéméral (somnolence diurne et insomnie nocturne)
• stade III correspond au coma hépatique
  • hypertonie extrapyramidale
  • réflexes ostéo-tendineux vifs puis abolis,
  • signe de Babinski uni- ou bilatéral,
  • rarement des crises convulsives.
• On note souvent un foetor hepaticus
  • odeur douceâtre de l'haleine
  • serait due à des substances aromatiques d'origine intestinale non détruites par le foie
• hyperventilation responsable d'une alcalose respiratoire.

Electro-encéphalogramme

• ralentissement symétrique du rythme de base
• apparition d'ondes lentes théta,
• anomalies non spécifiques,
• pointes-ondes triphasiques plus caractéristiques de l'insuffisance hépatocellulaire

Encéphalopathie hépatique différenciée

• ivresse aiguë
• delirium tremens
• ématome sous-dural
• encéphalopathie de Gayet-Wernicke
• prise de d'hypnotique

 

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Syndrome hépato-rénal

Le syndrome hépato-rénal apparaît le plus souvent progressivement chez un malade atteint d'insuffisance hépatocellulaire grave.

C'est une insuffisance rénale fonctionnelle

• augmentation de la créatininémie
• diminution de la clairance de la créatinine
• oligurie
• natriurèse (< 5 mmol/24 h),
• concentration d'urée urinaire élevée
• hyponatrémie (< 130 mmol/L)
• ni protéinurie
• ni hématurie

 

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Carcinome hépatocellulaire

• thrombose portale
• concentration sérique de l'a-ftoprotéine supérieure à 500 ng/mL
• masse focale hépatique isolée

Autres complications

Ictère

ictère = aggravation de l'insuffisance hépatocellulaire,

• complication de la cirrhose
• affection associée
  • hépatite alcoolique
  • virale
  • médicamenteuse
• évolution terminale de la cirrhose.
• hémolyse
• présence d'un calcul dans la voie biliaire principale.

 

Infections bactériennes

• pulmonaires
• urinaire
• tuberculose pulmonaire

 

Diabète

insulino-résistance périphérique de mécanisme mal connu, comme en témoigne l'hyperinsulinémie.

 

Perturbations des fonctions sexuelles

Chez l'homme

• diminution de la libido
• impuissance
• atrophie testiculaire
• dépilation
• gynécomastie (parfois liée à la prescription de spironolactone).

Chez la femme,

• aménorrhée
• stérilité