Hépatobase
               
-----Vous êtes ici : Accueil > Espace Médecins > Hépatobase > Bilirubine > Ictères Bilirubine Conjuguée


Ictères à bilirubine conjuguée


 

 

I DEFINITION

Anomalie biochimique d'origine très variée, cq du reflux vers le milieu intérieur de bilirubine conjuguée.

 

II INTERET

Les ictères à bilirubine conjuguée regroupent 2 grandes catégories d'ictères: les ictères cytolytiques et les ictères cholestatiques. La multiplicité des étiologies implique une démarche Dg stéréotypée, basée sur le bilan hépatique, l'échographie et la cholangiographie. Cette dernière a de plus certaines implications thérapeutiques.

L'échographie est la clé de voûte du Dg. En effet, elle permet de distinguer rapidement les étiologies qui sont du ressort de la chirurgie/endoscopie de celles qui ne le sont pas. Cependant, il convient de connaître les limites de l'échographie (iléus digestif, ictère sans dilatation des VB, LV non-visualisable..).

Avec les méthodes instrumentales sous endoscopie, la démarche est toujours à la limite entre Dg et TT. De fait, le TT est le fruit de la collaboration entre l'endoscopiste, le radiologue et le chirurgien.

 

III DIVERS


NB: Depuis l'avènement de nouvelles techniques radiologiques et médicales, les termes d'ictère par hépatite, d'ictère par rétention, d'ictère médical ou chirurgical ont disparu pour laisser place aux ictères cytolytiques et cholestatiques

Schématiquement, un ictère à BC connaît 2 mécanismes principaux:

- La présence d'un obstacle mécanique sur la VBP

- L'existence d'un trouble de l'excrétion ou de la sécrétion de bile de siège intrahépatique

La question essentielle est de savoir rapidement s'il existe un obstacle sur les VB. Dans 9/10, une bonne analyse clinique et les renseignements apportés par l'échographie permettent une orientation ou même une certitude Dg.

Dans les ictères cytolytiques, la lésion est primitivement hépatocytaire avec perturbation prédominante des transaminases et souvent IHC. Dans les ictères cholestatiques, l'ictère peut être plus intense avec syndrome biochimique de cholestase (ce n'est pas une rétention mais une augmentation de synthèse) qui peut être d'origine hépatocytaire, biliaire ou extrahépatique.

 

IV CIRCONSTANCES DE DECOUVERTE

 

1) Typiques

a) SF

L'ictère cutanéomuqueux est souvent évident avec coloration jaune de la peau, de la cavité buccale et des conjonctives. Le prurit, variable, peut s'accompagner de lésions de grattage. La xanthopsie est un signe inconstant et tardif.

Les urines sont foncées mais de un débit normal. C'est un signe plus précoce que la décoloration des selles qui prennent alors une couleur 'mastic', trop souvent alléguée à tort par le patient.

Les SG dépendent de l'étiologie 

b) SP

La bradycardie est présente en cas de cholestase intense et prolongée

L'examen du foie possède une grande valeur d'orientation s'il montre:

- une augmentation voire une atrophie en cas d'hépatite grave, un gros foie dur à bord tranchant en cas de cirrhose, une hypertrophie modérée et régulière du foie de cholestase, un gros foie dur et douloureux en cas de tumeur

- la palpation de la région vésiculaire peut retrouver une douleur évoquant une lithiase, ou une grosse vésicule en cas de cancer de la tête du pancréas

La découverte de signes d'IHC et d'HTP signent la cirrhose du foie

 

2) Atypiques

L'allégation par le patient d'un ictère fugace n'est pas rare: il faut le confirmer par des dosages biochimiques

Les formes prolongées sont caractérisées par des complications d'ordre métabolique:

- Hypercholestérolémie et ses stigmates cutanés

- Malabsorption élective des graisses avec stéatorrhée et amaigrissement

- Malabsorption des Vit liposolubles avec baisse du TP (VitK), ostéomalacie (VitD) et troubles de la vision nocturne (VitA)

 

V Dg POSITIF et étiologique

Le plan d'exposition est le suivant:

- La clinique affirme l'ictère

- La biologie confirme le Dg d'ictère cholestatique tout en faisant le Dg différentiel

- Le Dg différentiel est le fait de la maladie de Gilbert et de l'hémolyse

- Il faut à ce moment revenir sur la clinique qui permet l'orientation Dg

 

1) Clinique

Reconnaître un ictère à BC est souvent une évidence. Cependant le terrain sur lequel il s'installe et certaines particularités sémiologiques constituent des arguments pour telle ou telle étiologie:

- L'interrogatoire recherche les ATCD familiaux et personnels (hépatite, mdt, obstacle sur les VB...). Il faut aussi, fait essentiel, déterminer le mode d'installation brutal ou progressif de la pathologie, et son évolution aiguë ou chronique

- Les signes d'accompagnement ont dans ce contexte une haute valeur Dg. Ce peut être une fièvre, une douleur, une AEG, des signes d'IHC ou d'HTP, une stéatorrhée. L'examen du foie est à détailler.

- l'âge constitue un élément d'orientation primordial. Avant 30ans, le tableau hépatitique est la cause la plus fréquente d'ictère à BC et l'interrogatoire doit être orienté vers une cause virale, toxique mdt et alcoolique. Le Dg étayé, il est le plus souvent inutile de poursuivre les investigations. Chez le sujet plus âgé par contre, les causes d'ictère sont plus nombreuses mais doivent privilégier les étiologies lithiasique et néoplasique. Le recours au cathétérisme est plus courant.

ê Un tableau d'angiocholite associe douleur, fièvre et ictère en cycles répétitifs (DTI). En cas d'ATCD , il oriente vers une cause lithiasique mais d'autres causes plus rares sont possibles. L'urgence est représentée par la possible survenue d'un choc septique. Le contexte infectieux oriente fortement une angiocholite mais il ne faut pas négliger les causes plus rares que sont un foie septique sur septicémie, une cause mdt, ou encore une hépatite virale au stade initial.

ê En présence d'un ictère nu, le prurit peut précéder l'ictère et celui-ci peut prendre une tendance verdâtre caractéristique: on évoque de partie pris une cause néoplasique surtout si une AEG est associée

2) Biologie

Å Le bilan hépatique permet de différencier les ictères cholestatiques, où l'augmentation des gGT et PAL contraste avec des transaminases normales ou peu élevées, et cytolytiques, avec des transaminases franchement élevées et des PAL normales ou peu élevées. Les bilirubines permettent de distinguer les ictères à bilirubine libre (70% de la BT), conjuguée (80% de la BT) ou mixte (50/50). En cas d'élévation prépondérante des marqueurs de cholestase sans véritable hyperbilirubinémie, la cholestase est dite anictérique.

Cependant, une cholestase d'installation rapide et récente (lithiase de la VBP en particulier) peut élever les transaminases à 10 ou 15X la normale de façon transitoire.

L'importance d'une cholestase ne préjuge en rien de son mécanisme. C'est par contre un élément utile pour la surveillance.

D'autres examens sont demandés:

- Le TP, répété si besoins après VitK ou fV, est indispensable: une baisse du TP avec baisse du fV oriente vers une IHC; un fV normal témoigne d'une cholestase extrahépatique.

- La NFP, les hémocultures en cas de fièvre, l'appréciation de la fonction rénale et d'une éventuelle déshydratation sont de pratique courante

- Les dosages d'amylasémie et d'amylasurie sont demandés en cas de suspicion de PA

+ Enfin de nombreux autres examens à visée Dg seront variables selon le mode de présentation, d'autres ont une visée Pc, appréciant la gravité et le retentissement de l'affection (sérologies virales, albuminémie et électrophorèse des protéines, a-FP...)

3) Imagerie

Å L'échographie est l'examen incontournable qui doit être demandé devant tout ictère. Les caractères suivants doivent être précisés:

- dilatation des VBIH: elle témoigne d'une cholestase obstructive en aval de la région dilatée. Elle peut manquer en début d'ictère, dans les cholestases intermittentes en particulier dans les calculs cholédociens, et dans les maladies inflammatoires des VBIH.

- dilatation des VBEH: elle indique approximativement le niveau de l'obstacle mais est difficile à affirmer chez le cholécystectomisé

+ Il est aussi possible de découvrir une lame d'ascite, des dilatations veineuses dans le territoire portal, des localisations tumorales hépatiques, pancréatiques ou gg, et surtout une lithiase des VB

La cause de l'ictère est parfois ainsi obtenue dès cet examen.

L'ASP est d'un apport certain quand il montre une LV, une aérobilie, un iléus biliaire, une PCC

Les examens d'imagerie plus sophistiqués sont indiqués en cas de lésion tumorale à préciser, ou simplement si l'échographie est impossible

4) Opacification des VB

Il est possible de s'en passer si le Dg est assez étayé par les examens précédents: angiocholite sur lithiase chez un sujet jeune, cancer du pancréas non-métastasé, ampullome vu en duodénoscopie par ex

Les 2 méthodes d'opacification peuvent être utilisées. La CRPE est d'utilisation plus courante mais il faut moduler le choix selon les circonstances:

- La CPIH est préférée en cas d'obstacle haut, particulièrement hilaire. La dilatation des VBIH est une condition nécessaire à la réussite du geste. Une thérapeutique est possible (drainage externe, pose d'une endoprothèse).

- La CRPE est préférable en cas d'obstacle bas ou si une pancréatographie est nécessaire. La CRPE est d'indication préférentielle chez le sujet âgé ou cholécystectomisé, plus pour le TT (sphinctérotomie endoscopique, mise en place d'une endoprothèse, drainage naso-biliaire) que pour le Dg d'une lithiase

INDICATIONS: Si l'échographie montre une dilatation des VB, le cathétérisme a une visée thérapeutique, sphinctérotomie mais aussi DN°B. Dans le cas contraire, il a un intérêt Dg faisant la part belle à la CRPE car d'accès plus facile en urgence et l'obstacle rencontré est le plus souvent bas situé.

NB: Les opacifications po ou IV ne sont pas utilisées en cas de cholestase, les produits iodés ne pouvant être métabolisés par le foie

5 Ponction-biopsie de foie

Elle est indispensable dans le Dg d'un ictère qui n'a pas fait sa preuve, en l'absence toutefois de cholestase extrahépatique et d'anomalie de la coagulation

VI les Dg DIFFERENTIELs lors de l'étape biologique: les ictères à BL

- Une maladie de Gilbert, touchant 5% de la population et révélée par une hyperbilirubinémie libre modérée évoluant par poussée chez un patient le plus souvent asymptomatique. La notion d'ATCD familiaux (transmission autosomique dominante) et la normalité des autres paramètres du bilan hépatique permettent le Dg. Il s'agit plus d'une anomalie constitutionnelle que d'une maladie. La maladie de Criggler-Najar est exceptionnelle. Ces 2 affections sont déterminées par un trouble de la conjugaison hépatique de la bilirubine.

- Une anémie hémolytique affirmée devant une hyperbilirubinémie libre variable mais souvent importante, une augmentation des LDH, une baisse de l'haptoglobine et une réticulocytose importante

 

VII Dg ETIOLOGIQUE et CAT

Les formes aiguës se partagent en celles comportant un contexte infectieux et celles n'en comportant pas et devant alors faire appel aux examens complémentaires sophistiqués. La CAT a été exposée plus haut.

Les formes chroniques voient leur bilan débuter par une échographie, complétée par un scanner dans le cas d'une formation tumorale à préciser. L'échoendoscopie est indiquée dans les cas difficiles en complément d'une CRPE non-concluante. Enfin, la PBF vient en dernier recours.

1) Les ictères cytolytiques

C'est le tableau hépatitique décrit plus haut avec ictère modéré, élévation prédominante des transaminases et absence de dilatation des VB. Le mécanisme en est une diminution ou un arrêt de la sécrétion biliaire.

Les hépatites virales sont la cause la plus fréquente. La recherche sérologique des virus A, B, C et D fait le Dg. Il n'y a pas de TT spécifique à la phase aiguë.

Les hépatites mdt méritent d'être recherchées à chaque occasion. La liste des mdt hépatotoxique est très longue et implique une enquête systématique. La toxicité directe est bien connue et prévisible, la toxicité immunoallergique aléatoire et peut s'accompagner d'éosinophilie et de signes cliniques d'allergie.

Dans les hépatites virales et les hépatites mdt, l'élévation de l'ALAT est souvent > 10N.

L'HAA est facilement évoquée devant les signes externes d'exogénose et l'HM. Le bilan biologique rapporte surtout une hyperleucocytose à PNN et une élévation modérée mais plus marquée de l'ASAT que de l'ALAT, et des gGT dépassant souvent 10X la normale.

Dans les cirrhoses, l'ictère peut connaître plusieurs causes. L'ictère est commun lors d'une décompensation oedémato-ascitique ou dans les suites d'une hémorragie. L'HAA et la prise d'un mdt hépatotoxique donnent aussi des ictères. Une hémolyse sur cirrhose doit être recherchée. Enfin, une infection et un CHC sont à envisager de partie pris.

L'hépatite auto-immune est beaucoup plus rare. Le type I subaiguë ou chronique est peu ictérique et est associée à des Ac anti-muscle lisse. Le type II doit être évoqué chez la femme jeune devant un ictère d'apparition brutale et aiguë, et la constatation d'une hypergglobulinémie et la présence d'Ac anti-tissu spécifique. Dans cette forme, la corticothérapie est efficace.

Hépatites des viroses: ce peut être un ictère aigu lors de la MNI, d'une primo-infection à virus Herpès, d'une hépatite anictérique (CMV), ou d'une hépatite fulminante (fièvre jaune, fièvre de Lassa)

Dans le foie de choc, la cytolyse est très importante mais régresse avec la cause

2) Les ictères cholestatiques

Les VB y sont dilatées. Le tableau est celui d'une cholestase franche avec transaminases peu élevées. C'est dans ces cas où le Dg peut être très difficile et nécessite la CRPE.

Les étiologies des hépatites cytolytiques peuvent être retrouvées ici. Sans raison décelable, ou parfois seulement du fait d'une contraception orale, une hépatite devient cholestatique et se prolonge. Certains mdt, tels que la chlorpromazine et les stéroïdes anabolisants, exemples caractéristiques, donnent des hépatites cholestatiques pures.

2 affections rares donnent des cholestases pures récidivantes. La cholestase gravidique donne des ictères au 3°trimestre de la grossesse et récidive aux grossesses ultérieures. La cholestase récidivante bénigne donne des poussées d'ictère séparées d'intervalle libre parfois très longs: l'absence de toute autre cause fait le Dg.

Certaines maladies générales peuvent donner une cholestase. C'est le cas des pneumococcies ('pneumonie aux yeux d'or'), PNA sévères du prostatique ou de la femme enceinte, septicémies (leptospirose, typhoïde, voire même pyogènes). Certaines cholestases sont paranéoplasiques, notamment dans la maladie de Hodgkin. Les grandes hémolyses entraînent une cholestase fonctionnelle par anémie: plus l'ictère est intense, plus il est à BC.

a) Cholestases IH : compression ou atteinte des VBIH

Les tumeurs primitives ou secondaires du foie sont les principales affections responsables d'ictère répondant à ce mécanisme

L'échinococcose alvéolaire, les granulomatoses hépatiques mais aussi les surcharges massives telles que l'amylose, les stéatoses importantes et les localisations hépatiques des hémopathies malignes peuvent donner des cholestases. L'alimentation parentérale est une cause classique de cholestase.

La CBP est aujourd'hui reconnue avant la phase ictérique. Les critères Dg sont chez la femme d'âge mûr une HM, un prurit évoluant longtemps avant l'ictère, l'élévation des IgM, la présence d'Ac antimitochondrie, et surtout les anomalies histologiques.

La cholangite sclérosante est une affection inflammatoire des VBIH et EH. Son Dg nécessite la CRPE. La forme primitive s'associe souvent à une RCH. La forme observée au cours du SIDA devient la plus fréquente. Le tableau est celui d'une angiocholite à rechute, seulement tardivement ictérique.

 

b) Cholestases EH

Ce sont ces affections qui posent la question d'un drainage biliaire. 2 grandes causes sont à envisager, à côté d'étiologies plus rares:

La lithiase cholédocienne se manifeste par le tableau d'angiocholite le plus souvent complet. Chez le sujet sain, le TT est chirurgical sans examen invasif préalable. Chez le sujet fragile ou cholécystectomisé, ou en cas de doute Dg, l'indication de CRPE est formelle avec sphinctérotomie oddienne, extraction des calculs et ± drainage naso-biliaire.

Le cancer de la tête du pancréas est la grande cause d'ictère nu du sujet âgé avec une grosse vésicule à la palpation. Il faut savoir que l'intérêt du CA19-9 est nul en cas d'ictère, car il est déjà augmenté du fait de la cholestase. La chirurgie n'est indiquée que dans les formes non-métastasées. Sinon, le TT est purement palliatif, en soulignant l'intérêt d'une endoprothèse.

Les autres causes sont nombreuses et doivent être divisées en causes bénignes et malignes:

- La sténose cicatricielle après blessure perchirurgicale de la VBP indique un CRPE qui précisera les possibilités thérapeutiques: dilatation, résection, anastomose bilio-digestive

- Dans la PC, l'ictère est sous la responsabilité d'un PK

- Certains parasites, tels que l'ascaris, un kyste hydatique ou une douve

- L'ampullome vatérien se présente par un tableau d'angiocholite et est facilement diagnostiqué sur la fibroscopie. Les TT sont la résection locale possible per endoscopie, une DPC ou une simple sphinctérotomie chez le sujet fragile.

- Le calculo-cancer est de présentation identique que le cancer du pancréas céphalique et d'évolution encore plus rapide

- La compression par des gg envahis est fréquent en cas d'hémopathie

 

c) Les maladies constitutionnelles

Elles se révèlent par une hyperbilirubinémie mixte ou conjuguée; comme la maladie de Gilbert, elles sont d'un Pc très favorable:

- La maladie de Dubin-Johnson, ictère chronique à révélation tardive s'accompagne d'une mélanurie, d'une porphyrinurie et d'une coloration noirâtre des hépatocytes à la biopsie

- La maladie de Rotor, très rare, est un Dg d'élimination devant une histologie normale

CONCLUSIONS

La constatation d'un ictère à bilirubine libre doit entraîner une enquête étiologique stéréotypée principalement du fait de la multiplicité des étiologies. L'intérêt de l'interrogatoire, de la clinique et de l'échographie sont à souligner, car primordiaux. Certaines étiologies sont très fréquentes et doivent être envisagées en premier lieu: ce sont les hépatites virales et mdt, les hépatopathies alcooliques et les cq d'une LV. Le contexte clinique initial est essentiel à l'orientation Dg.