Hepatobase : Bilirubine

Ictères par hyperbilirubinémie non conjuguée

Les ictères par hyperbilirubinémie non conjuguée (HBNC) sont de loin les plus fréquents. Leur survenue est directement liée aux particularités du métabolisme de la bilirubine chez le nouveau-né.

Classification des HBNC

HBNC précoces

* Ictère simple du nouveau-né

2e ou 3e jour de vie, reste isolé
intensité modérée
disparaît vers le 10e jour de vie
30 % à 50 % des nouveau-nés normaux

* Ictère simple du prématuré

plus fréquent
situation de jeûne relatif)

* HBNC et hémolyse

Les HBNC en rapport avec une hémolyse sont redoutables. Elles sont souvent précoces apparaissant dès le 1er jour de vie (tout ictère du 1er jour de vie est « pathologique », ce qui ne signifie pas qu'un ictère apparu plus tardivement ne le soit pas).

Les infections responsables d'une hémolyse néonatale
- bactériennes
- non bactériennes
- embryofoetopathie ou d'une foetopathie
  - rubéole
  - syphilis
  - maladie des inclusions cytomégaliques
  - toxoplasmose
  - herpès
Les hémolyses de mécanisme immunologique (incompatibilités de groupe sanguin entre la mère et son enfant)
- Dans le système Rhésus : ictère intense associé à une anémie, une hépatosplénomégalie ou parfois une anasarque foetoplacentaire ;
- Dans le système ABO : ictère parfois présent chez le 1er nouveau-né, en général sans anémie associée, du moins pendant les premiers jours ;
- Dans les autres systèmes (Kell, Duffy, etc.) et ressemblant alors à l'incompatibilité Rhésus y compris en ce qui concerne la positivité du test de Coombs direct chez l'enfant
Les hémolyses constitutionnelles, plus rares,
- sphérocytose héréditaire (la moitié d'entre elles se révèlent à la période néonatale)
- déficit en pyruvate kinase
- déficit récessif lié au sexe en G6PD.

* HBNC prolongées

HBNC se prolongeant au-delà du 10e jour de vie chez l'enfant né à terme.

* HBNC par synthèse accrue de BNC

hémolyse néonatale initialement importante d'origine infectieuse, immunologique ou constitutionnelle
Résorption progressive d'hématomes importants apparus à la naissance ou peu après elle
- céphalhématome
- hématome sous-capsulaire du foie ou surrénalien.

* HBNC par insuffisance transitoire de la captation et/ou de la conjugaison hépatique de la BNC

Ictère au lait de mère
- 1 à 3 % des enfants au sein.
- vers le 5e-6e jour de vie
- persiste tant que dure l'allaitement maternel et disparaît en 3-4 jours dès que celui-ci est interrompu
- Si ce dernier est repris rapidement, l'ictère cesse de diminuer ou réapparaît ; s'il est repris 6-8 jours après le sevrage, l'ictère ne réapparaît pas
Ictère et hypothyroïdie congénitale

* HBNC par déficit permanent (constitutionnel) des processus de transport et/ou de conjugaison de la BNC

* HBNC par déficit énergétique prolongé et transitoire

particulièrement les prématurés

Les ictères cholestatiques

La cholestase se définit biologiquement par un déficit de sécrétion hépatique des acides biliaires.

S'accompagne habituellement d'un ictère
Le prurit n'apparaît jamais chez le nourrisson avant l'âge de 4 mois

Les cholestases extrahépatiques

* Atrésie des voies biliaires extrahépatiques

1 enfant sur 10 000

hypothèse : maladie inflammatoire évolutive aboutissant à une sclérose des VBEH puis des voies biliaires intrahépatiques (VBIH) et à leur disparition progressive
L'intervention proposée est celle de Kasaï
vérification de l'atrésie des VBEH
dissection du reliquat fibreux et anastomose bilio-digestive
Les échecs de l'intervention de Kasaï, d'emblée ou secondaires, sont justiciables d'une transplantation hépatique (TH) idéalement réalisée chez un enfant en bon état nutritionnel, pesant au minimum 10 kg.
THO guérison dans 75 % à 80 % des cas
Intervention de Kasaï réalisée précocement 30 à 40 % de bons résultats.

* Autres cholestases extrahépatiques

Le kyste du cholédoque associé à une atrésie du cholédoque en aval du kyste.(exérèse complète du kyste suivie d'une anastomose bilio-digestive)
Sténose séquellaire d'une perforation spontanée des voies biliaires
La sténose congénitale de la convergence des canaux hépatiques droit et gauche (exceptionnelle).
Les obstructions intrinsèques
- boue biliaire (bile plug syndrome)
- des calculs (véritable lithiase biliaire)

Les cholestases intrahépatiques

Les causes en sont nombreuses et diverses.

Diagnostic relativement aisé

Hypoplasie ductulaire syndromatique (syndrome d'Alagille ou dysplasie artériohépatique)
- faciès particulier (95 % des cas)
- mbryotoxon postérieur (88 %),
- vertèbres dorsales en ailes de papillon (87 %)
- une sténose des branches de l'artère pulmonaire (85 %)
- anomalie du cri
- un retard de croissance.
Déficit en alpha-1-antitrypsine
- Absence de pic d'alpha-1-globuline à l'électrophorèse
- Confirmer par le dosage direct de l'alpha-1-antitrypsine dans le sang qui la montre abaissée
- Etude du phénotype dans le système Pi (phénotype ZZ)
Mucoviscidose
- confirmer par le dosage de la trypsine immunoréactive
- le test de la sueur.
Nutritions parentérales prolongées
La maladie de Niemann-Pick
Maladies peroxysomales (syndrome de Zellweger, maladie de Refsum infantile)
L'hémangiomatose hépatique

Diagnostic difficile

Hépatites néonatales
- Rubéole congénitale
- Maladie généralisée des inclusions cytomégaliques
- Syphilis congénitale
- Herpès néonatal
- Coxsackie B
- Adénovirus
- ECHO virus
- Virus d'Epstein Barr
- Toxoplasme
La maladie de Byler ou cholestase récurrente familiale
- Déficits enzymatiques 3ß hydroxystéroïde-deshydrogénase/isomérase,
- déficit en delta4-3 oxostéroïde 5ß réductase
Erreurs congénitales du métabolisme comportent une atteinte « toxique » du foie
- galactosémie congénitale
- intolérance héréditaire au fructose
- tyrosinémie héréditaire de type I
Cholestases familiales récurrentes bénignes type Summerskill
Cholestases familiales avec lymphoedème type Aagenaes
La cholangite sclérosante
Déficit en cortisol, surrénalien ou d'origine haute

Références Bibliographiques :

Article de base ayant permis la réalisation de ce résumé :

Classification des causes d'ictère néonatal

Michel ODIÈVRE

Service de pédiatrie, hôpital Antoine-Béclère, 157, rue de la Porte- de- Trivaux, 92141 Clamart Cedex, France.

Hépato-Gastro. Vol. 3, n° 2, mars-avril 1996 : 113-20

Hépatobase