Place du TIPS (shunt porto-systémique intra-hépatique) dans la prise en charge des complications de l'hypertension portale.
Les indications reconnues :
- Hémorragies digestives par rupture de varices sophagiennes ou cardiales résistantes au traitement médical et endoscopique
- Hémorragies récidivantes malgré un traitement bien conduit.
Les indications non reconnues :
- Ascites réfractaires ou récidivantes (A confirmer)
- Syndrome hépato-rénal (A confirmer)
A comparison of paracentesis and transjugular shunting in patients with ascites
Rössles M, Ochs A, Gülberg V, Siegerstetter V, Holl J, Deibert P, Olschewski M, et al.
N Engl J Med 2000 ; 342 : 1701-7.
Etude prospective allemande
Comparaison : paracentèses itératives / TIPS sur la survie sans transplantation hépatique des malades ayant une ascite réfractaire ou récidivante.
En analyse multivariée, les variables associées à une survie sans transplantation hépatique étaient
- le traitement par TIPS,
- l'âge inférieur à 60 ans,
- le sexe féminin,
- la bilirubine sérique inférieure ou égale à 52 µmol/l
- la natrémie supérieure ou égale à 125 mmol/l.
À 3 mois, le taux de réponses complètes au traitement (disparition de l'ascite) a été de 18 % dans le groupe paracentèse et de 61 % dans le groupe TIPS (p = 0,0006).
L'incidence de l'encéphalopathie hépatique a été de 48 % dans le groupe paracentèse et de 58 % dans le groupe TIPS et une amélioration de la fonction rénale n'a été observée que dans le groupe TIPS.
Aucune différence n'a été observée entre les groupes en ce qui concerne le nombre et la durée des hospitalisations.
DISCUSSION :
L'étude publiée cette année montre l'intérêt du TIPS dans la prise en charge des malades avec ascite réfractaire ou récidivante.
Les résultats encourageants de cette étude sont d'abord à mettre sur le compte d'un travail effectué par une équipe maîtrisant parfaitement cette technique depuis de nombreuses années.
les critères d'inclusion et d'exclusion des malades ont été parfaitement bien définis.
ont été exclus de cette étude les malades avec encéphalopathie hépatique de grade 2 ou plus, bilirubine sérique > 86 micromol/l, thrombose de la veine porte ou créatinine sérique > 265 mmol/l.
ces facteurs sont connus pour être des facteurs aggravant la survie après mise en place d'un TIPS.
Facteurs associés à une diminution de la survie
- taux sériques de bilirubine, de créatinine et d'alanine aminotransférase élevés,
- taux de prothrombine bas,
- cause de l'hépatopathie sous-jacente,
- présence d'une encéphalopathie hépatique
- recours en urgence au TIPS.
En conclusion, à condition de bien maîtriser la technique et de limiter les indications du TIPS à des malades bien sélectionnés, cette technique est une possibilité thérapeutique complémentaire dans la prise en charge des malades avec ascite réfractaire ou récidivante. Il reste cependant à confirmer cette étude en termes de survie des malades mais aussi de morbidité et de mortalité des deux traitements sans oublier bien évidemment une évaluation économique à long terme de ce type de thérapeutique.
Références Bibliographiques :
Article de base ayant permis la réalisation de ce résumé :
Traitement des ascites réfractaires ou récidivantes : paracentèses itératives ou TIPS ?
Victor de Lédinghen
Hépato-Gastro. Vol. 7, n° 5, septembre-octobre 2000 : 395-9
Copyright - Editions John Libbey Eurotext
Rössles M, Ochs A, Gülberg V, Siegerstetter V, Holl J, Deibert P, Olschewski M, et al. A comparison of paracentesis and transjugular shunting in patients with ascites. N Engl J Med 2000 ; 342 : 1701-7.
Articles référencés à connaitre :
1. Burroughs AK, Patch D. Transjugular intrahepatic portosystemic shunt. Sem Liver Dis 1999 ; 19 : 457-73.
2. Lebrec D, Giuily N, Hadengue A, Vilgrain V, Moreau R, Poynard T, et al. Transjugular intrahepatic portosystemic shunts : comparison with paracentesis in patients with cirrhosis and refractory ascites : a randomized trial. J Hepatol 1996 ; 25 : 135-44.
3. Malinchoc M, Kamath PS, Gordon FD, Peine CJ, Rank J, Ter Borg ACJ. A model to predict poor survival in patients undergoing transjugular intrahepatic portosystemic shunts. Hepatology 2000 ; 31 : 864-71.
4. Chalasani N, Clark WS, Martin LG, Kamean J, Khan MA, Patel NH, et al. Determinants of mortality in patients with advanced cirrhosis after transjugular intrahepatic portosystemic shunting. Gastroenterology 2000 ; 118 : 138-44.
