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I DEFINITION
Epanchement liquidien non-sanglant dans le péritoine.
II INTERET
C'est une situation
clinique relativement fréquente, de Dg étiologique
facile si l'on a pris le soin d'entreprendre une démarche
Dg rigoureuse. La ponction exploratrice, l'échographie
et la laparoscopie avec biopsie constituent les
moyens fondamentaux du Dg. L'étiologie alcoolique est la
plus fréquente.
Le mécanisme de l'ascite est différent selon la
cause et sera envisagé lors de chaque étiologie
III CIRCONSTANCES DE DECOUVERTE
1) Typiques
a) SF
Des signes prémonitoires peuvent exister: vives douleurs
abdominales dues à la distensibilité de la pa-roi
abdominale chez le sujet jeune et si l'ascite se constitue rapidement,
ballonnement et flatulence quand elle se constitue progressivement
L'ascite constituée, le patient se plaint d'une augmentation
de volume de la paroi abdominale
b) SG
L'EG est le plus souvent altéré avec AAA,
amaigrissement vite compensé par le volume de l'ascite
c) SP
Ø Inspection: l'abdomen est distendu,
augmenté de volume de façon symétrique mais
variable selon la position du sujet en fonction de la pesanteur.
La peau est lisse, tendue et luisante. L'ombilic peut être
déplissé. Un oedème hypogastrique ou du scrotum
ainsi que la saillie d'une hernie sont fréquemment associés.
Au niveau des flancs et du gril costal, une circulation veineuse
collatérale cave sup ou inf, ou cave/cave doit être
recherchée.
Ø Percussion: on met en évidence une
matité de l'hypogastre et des flancs, déclive,
concave vers le haut avec tympanisme périombilical.
Matité et sonorité sont variables avec la position
du malade. Il est parfois nécessaire de mobiliser le patient
pour mettre en évidence une ascite de faible abondance.
Ailleurs, la matité est dite 'en damier' hétéro-gène:
c'est la signification d'une ascite infectée ou néoplasique.
Ø Palpation: la palpation des organes intra-abdominaux
est difficile. Le signe du glaçon est le choc en
retour due à la remontée du foie au sein du liquide
d'ascite. Le signe du flot est la transmission transabdominale
liquidienne d'une pression controlatérale.
De principe, il faut rechercher un EP qui sera le plus souvent droit, un OMI, une turgescence jugulaire ou un RHJ. L'examen est complété par les touchers pelviens.
IV DG POSITIF
1) Clinique: affirmer une ascite est le plus souvent facile mais...
... dès le stade clinique, il faut rechercher des signes
d'orientation Dg, par ex:
- cause déclenchante de la décompensation oedémato-ascitique
chez le cirrhotique, telles que une hémorragie digestive,
une HAA, une infection, un CHC...
- signes gynécologiques chez la femme lors d'un cancer
de l'utérus ou des ovaires
- contexte fébrile en cas de tuberculose péritonéale
- anasarque lors de l'IC globale ou du SN
2) Imagerie
a) ASP
S'il est pratiqué, les signes en faveur d'une ascite sont:
une tonalité opaque de l'abdomen, un bord droit du foie
distant de la paroi droite, un espacement de plus de 5mm des anses
intestinales qui nagent dans le liquide
b) Echographie
Le liquide d'ascite est comme tous les liquides hypoéchogène.
En cas de faible abondance, les localisations préférentielles
de l'ascite sont la bande interhépato-diaphragmatique,
la bande interhépato-rénale ou pelvienne, et le
cul-de-sac de Douglas. C'est l'examen le plus utile pour dépister
une ascite infraclinique.
3) Ponction d'ascite
C'est l'examen obligatoire qui apporte la certitude dans les ascites
peu volumineuses. Dans ce cas, elle est guidée par l'échographie.
Elle peut se faire aussi lors de la ponction évacuatrice
des épanchements volumineux. Rappelons simplement le point
de ponction au niveau du 1/3 externe de la ligne reliant l'ombilic
à l'EIAS gauche, en pleine matité.
Les caractères macroscopiques du liquide d'ascite
sont les suivants: citrin, trouble, hémorragique, chyleux
Les paramètres biochimiques à doser sont
les protéines, l'amylase, le glucose et le chlore
en situation cou-rante. Le transsudat a un taux de protéines<20g/l,
l'exsudat>40g/l.
Les caractéristiques cytologiques doivent être
précisés: numération et typage des PNN,
lymphocytes, GR, cellules mésothéliales et cellules
néoplasiques. Le nombre de cellules n'est à
retenir que s'il est>300/mm3. L'ascite est dite hémorragique
dès que les GR sont>1 000/mm3. Il n'y a habituellement
pas de germe dans le liquide d'ascite.
Les examens bactériologiques sont la coloration
au MGG et la mise en culture sur milieu aérobie et anaé-robie,
et sur milieu de Lowenstein si on suspecte une tuberculose
La ponction d'ascite permet le Dg étiologique dans la moitié des cas.
V DG DIFFERENTIEL
1) Avant la ponction
Un globe vésical ou une volumineuse tumeur intra-abdominale
telle qu'un fibrome ou une tumeur ova-rienne peuvent simuler
une ascite. Dans ce dernier cas, la dégénérescence
peut provoquer une véritable ascite néoplasique.
Nous ne revenons pas sur les critères cliniques de ces
différentes pathologies.
2) Après la ponction
Il faut différencier un accident de ponction, où
le liquide de ponction s'éclaircit progressivement et coagule,
d'un hémopéritoine
Une ponction blanche n'exclut pas le Dg. Elle est le
fait d'une ascite de faible volume ou de nombreuses adhé-rences
cloisonnant l'ascite.
VI DG ETIOLOGIQUE
Le Dg de gravité, les formes cliniques, l'évolution
et le Pc dépendent essentiellement de l'étiologie
de l'ascite.
Si la plupart des ascites sont d'origine hépatique, il
ne faut pas oublier les causes que sont l'insuffisance cardiaque
globale et le SN.
1) Ascite cirrhotique
C'est la première cause à évoquer. Dans 40%
des cas, l'ascite est la première manifestation de la cirrhose
alcoolique et non-alcoolique (virale, mdt, biliaire et auto-immune).
Les éléments permettant le Dg sont:
- Des ATCD alcoolique, d'hépatite cirrhogène
principalement B et C, de mdt hépatotoxique pris de façon
prolongée surtout chez la femme
- Lors de l'examen clinique, une HM dure à la palpation,
une SM associée, une circulation collatérale abdominale
des flancs ou en tête de méduse au niveau de l'ombilic,
des angiomes stellaires, un érythème palmaire, une
pigmentation des MI, une gynécomastie, une féminisation
des phanères et de la peau chez l'homme
- Le liquide d'ascite est citrin, pauvre en protéines
(<20g/l) correspondant à un transsudat, pauvre en cellules
et stérile
- Les signes biologiques de la cirrhose, tels que l'anémie,
la thrombopénie, l'hypergglobulinémie avec bloc
bg, sont inconstants et ne permettent pas de poser le Dg. L'imagerie
hépatique peut aider.
Æ Le Dg de certitude est apporté par la ponction-biopsie
hépatique
Devant ce tableau, il faut
nécessairement rechercher un facteur déclenchant:
erreur diététique avec important apport en sel,
HAA ou h virale, hémorragie digestive, infection, thrombose
portale spontanée ou secondaire à un CHC. Dans ce
dernier cas, l'ascite est souvent hémorragique.
Les complications de l'ascite se voient surtout dans la
cirrhose éthylique: infection du liquide d'ascite suspec-tée
devant une prédominance des PNN, désordres hydro-électrolytiques,
syndrome hépatorénal, rupture de l'ombilic
NB: le plan de présentation
d'un ascite cirrhotique est le suivant:
- la clinique rapporte le tableau ascitique
Æ la ponction objective la nature transsudative de l'ascite
Æ il faut éliminer les grandes causes d'ascite que
sont le SN et l'IC
Æ la cause de l'ascite est donc une cirrhose dont il faudra
prouver l'origine alcoolique. La conjonction de signes d'HTP et
d'IHC cliniques, biologiques et morphologiques signe la cirrhose
éthylique dans 95% des cas. S'y ajoutent souvent les syndromes
mésenchymateux, choles-tatique et cytolytique.
2) Autres ascites par HTP: beaucoup plus rares et de causes variées
L'HTP peut être d'origine sus-, intra- ou sous-hépatique.
Le Dg fait appel à l'échographie éventuellement
couplée au doppler, le scanner, l'artériographie,
l'échocardiographie, la ponction-biopsie hépatique
voire le cathétérisme sus-hépatique.
C'est dans cette catégorie d'étiologies que le Dg
est parfois très difficile.
a) Obstacles sus-hépatiques
(3)
Le syndrome de Budd-Chiari, les diaphragmes complet ou incomplet
ou les thromboses de la VCI, l'IVD ou l'IC globale, la péricardite
constrictive sont les étiologies des obstacles sus-hépatiques.
La péricardite constrictive est capitale à reconnaître
car curable chirurgicalement: le tableau clinique est celui d'une
adiastolie.
b) Obstacles intrahépatiques
(3S)
Ce sont le cancer secondaire du foie, la sarcoïdose, la
schistosomiase
c) Obstacles sous-hépatiques
(3)
Ils sont représentés par la thrombose porte,
les compressions tumorales de la veine porte. Le caver-nome
portal est exceptionnel.
Æ Au cours des obstacles portes, l'ascite ne se développe
qu'en cas de facteur surajouté tel qu'une hypoalbuminémie
ou un CHC
3) Ascites par maladie du péritoine ou d'autres organes intra-abdominaux
a) Ascite néoplasique
3 étiologies majeures sont à retenir: les tumeurs
ovariennes, les tumeurs digestives (estomac, pan-créas,
côlon) et les cancers hépatiques. Ils réalisent
alors le tableau de carcinose péritonéale. Les ATCD
peuvent orienter le Dg. La circulation collatérale est
absente sauf s'il existe une compression de la VCI. La palpation
rapporte parfois l'existence de 'gâteaux' péritonéaux.
Les touchers pelviens sont ici primordiaux.
Le liquide d'ascite peut être citrin ou hémorragique,
très rarement chyleux. Il est riche en protéines
(> 40g/l) et en cellules rouges et blanches. La mise en évidence
de cellules néoplasiques a une très forte valeur
Dg. La certitude Dg est apportée par la biopsie péritonéale
sous contrôle de la vue par laparoscopie; en pratique, elle
est rarement effectuée.
+ On en rapproche l'ascite de la maladie gélatineuse du péritoine, du mésothéliome primitif périto-néal, du syndrome de Demon-Meigs (ascite + EP droit + tumeur bénigne de l'ovaire), toutes étiologies exceptionnelles
b) Ascite tuberculeuse
Elle est le plus souvent secondaire à une tuberculose génitale
ou caecale, peut être isolée ou plus souvent associée
à des épanchements des autres séreuses. Le
syndrome infectieux et l'AEG sont importants. L'ascite est exsu-dative
et riche en lymphocytes. L'isolement du BK fait le Dg mais c'est
une circonstance rare. La laparoscopie permet le Dg par visualisation
de granulations blanchâtres qui se révèlent
être des foyers de granulomes caséeux.
+ On en rapproche l'ascite des infections péritonéales
par Chlamydia, gonocoques et VIH
c) Ascite pancréatique
Elle accompagne une PA ou une PC avec PK fistulisé
dans le péritoine. Le Dg est porté devant un ex-sudat
riche en amylase
d) Ascite chyleuse
Le liquide est lactescent: c'est un Dg porté lors de la
ponction d'ascite. L'analyse biochimique montre une hyperlipidémie>1g/l
dont 75% au moins de TG. La cytologie retrouve une richesse en
cellules lymphoïdes. Il est nécessaire de la
différencier de l'ascite néoplasique qui peut parfois
donner un aspect macroscopique similaire.
ETIO: Une compression tumorale ou non, un traumatisme ou une
obstruction des lymphatiques abdominaux, les entéropathies
exsudatives primitives et plus rarement les maladies pancréatiques
et les cirrhoses du foie peuvent donner une ascite chyleuse
+ Causes rares ou exceptionnelles
d'ascite
L'hypothyroïdie, la maladie de Whipple, la maladie périodique,
les vascularites, un SN, une malnutrition, une dialyse péritonéale
sont les causes rares ou exceptionnelles d'ascite
CONCLUSIONS
Le Dg d'une ascite se fait en respectant plusieurs étapes: d'abord la clinique essentielle, puis la ponction d'ascite qui permet le Dg étiologique dans la moitié des cas, puis d'autres examens plus spécifique tel que la laparoscopie avec biopsie péritonéale. Les causes d'ascite sont très nombreuses mais dominées par la cirrhose et les néoplasies métastasées au péritoine.
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