La co-infection par le virus
de l'hépatite C (VHC) et le virus de l'immunodéficience
humaine (VIH) est fréquente puisqu'environ un tiers des
malades infectés par le VIH ont des anticorps anti-VHC
[1]. La démarche diagnostique et les indications thérapeutiques
chez les malades co-infectés ne diffèrent pas de
celles de la population infectée par le VHC et non infectée
par le VIH. Cependant, des nuances, qui renforcent l'indication
de la prise en charge de l'infection virale C chez le co-infecté,
tiennent principalement aux impacts réciproques entre
le VHC et le VIH. Les impacts réciproques négatifs
des infections VHC et VIH justifient l'évaluation de l'hépatopathie
par la biopsie hépatique afin de décider du traitement
éventuel. La démarche thérapeutique prendra
en compte la sévérité respective de la maladie
VIH et de l'hépatopathie liée au VHC, afin de préciser
l'ordre de priorité des traitements anti-VHC et anti-VIH,
successif ou simultané.
Pourquoi
traiter ?
Impacts réciproques
des infections virales VIH et VHC
Impact du vhc
sur l'histoire naturelle du VIH
Si la plupart des études
n'a pas montré d'influence significative de l'infection
virale C sur la progression de l'infection VIH [2] [3] [4] [5]
[6] [7], il a été récemment suggéré
que
a. les coinfectés [8], et notamment les malades hémophiles
infectés par un génotype 1b [9], pouvaient avoir
une évolution plus sévère de leur infection
rétrovirale ;
b. l'usage intraveineux de drogue et l'infection VHC réduisaient
l'amplitude de la restauration immunitaire sous traitement antirétroviral
et augmentaient la morbidité-mortalité associée
au VIH [10].
Impact du
vih sur l'histoire naturelle du VHC tableau I
L'infection par le VIH entraîne
plusieurs modifications des caractéristiques de l'infection
virale C [11]. Des variations d'expression sérologique
de l'infection VHC avec une diminution de la réactivité
vis-à-vis des antigènes VHC : fréquence
accrue des tests sérologiques RIBA indéterminés
(de 10 à 25 %) [12] [13] et des séroréversions
définies pas la négativation d'une sérologie
anti-VHC antérieurement positive (dans 20 % des cas environ)
[14]. Cela justifie que tout malade infecté par le VIH
ayant un facteur de risque parentéral ou une hypertransaminasémie
ait une recherche dans le sérum de l'ARN sérique
du VHC [15]. Rappelons qu'un tiers des coinfectés a, comme
les monoinfectés VHC, une activité des aminotransférases
normale.
L'impact de l'infection VIH sur l'histoire naturelle de l'infection
VHC avant l'apparition des multithérapies anti-VIH a été
largement détaillé [11] et peut se résumer
à une charge virale C augmentée [12] [16] [17],
ce qui peut avoir des impacts épidémiologique,
pathologique et thérapeutique. L'augmentation de la charge
virale d'un facteur 2 à 5 rend compte de l'augmentation
de fréquence de la transmission mère-enfant (20
% vs 0 à 3 & nbsp ; %) [19] [20] et sexuelle du VHC
(0 % vs 3 %) [21] [22] en cas de co-infection par le VIH. Les
multithérapies ne modifiant pas la charge virale C, ces
données issues d'études de séries de malades
avant les multithérapies devraient être toujours
vraies.
Si la majorité des études n'a pas montré
de corrélation entre l'importance de la charge virale
et la sévérité de l'hépatopathie
chez les immunocompétents, on ne peut exclure que cette
augmentation ait des conséquences chez les immunodéprimés
[11] [23] [24]
a. les seules caractéristiques distinguant des populations
homogènes d'hémophiles ou d'usagers de drogue infectés
par le VHC sont la charge virale C et la sévérité
de l'hépatopathie lorsqu'ils sont coinfectés par
le VIH ;
b. des résultats préliminaires en immunohistochimie
suggèrent qu'une charge virale C intrahépatique
plus élevée chez les coinfectés pourrait
participer à cette plus grande sévérité
histologique (données personnelles).
En cas de coinfection VIH/VHC, la sévérité
des lésions histologiques du foie est accrue avec une
évolution non seulement plus fréquente (2 à
5 fois), mais aussi plus rapide vers la cirrhose [23] [24] [25]
[26] [27] [28] [29] [30] [31] [32] [33] [34] [35]. L'alcoolisme
chronique, le statut immunitaire et l'augmentation de la réplication
virale pourraient jouer un rôle déterminant dans
cette majoration des lésions en cas d'infection par le
VIH [27] [36].
L'impact de l'hépatopathie C sur la survie des malades
coinfectés par le VIH s'est accru avec l'introduction
des multithérapies [37] [38] : dans une cohorte d'hémophiles
anglais, la mortalité par insuffisance hépatocellulaire
ou carcinome hépatocellulaire liés à l'infection
virale C était de 1,4 % en cas de monoinfection contre
6,5 % en cas de coinfection [39].
Modifications
liées aux multithérapies antirétrovirales
Les trithérapies antirétrovirales
permettent chez la plupart des malades une reconstitution immunitaire,
au moins partielle, et une amélioration de la survie [40]
qui pourrait révéler une morbidité et une
mortalité (liées au VHC) jusqu'alors "masquée"
par la mortalité précoce liée à l'infection
par le VIH [38] [41]. Ainsi, les données les plus récentes
suggèrent que jusqu'à 30 % des décès
aujourd'hui observés chez les malades coinfectés
sont d'origine hépatique [42] [43] [44] [45].
Si les lésions liées au VHC sont principalement
immunomédiées [46] [7], la survenue d'une hépatite
liée à la reconstitution immunitaire est possible,
quoique rare, et les facteurs la favorisant n'ont pas été
jusqu'à présent identifiés [48] [49] [50],
même si la responsabilité d'une augmentation des
CD8 en cas de réponse virologique au traitement a été
suggérée [51].
La trithérapie ne modifiant pas à long terme la
charge virale C [52] [53] [54] [55], on ne peut espérer
un effet bénéfique des multithérapies antirétrovirales
sur les conséquences potentielles de la multiplication
virale C accrue (cytotoxicité directe ?).
Tous les médicaments antirétroviraux ont une hépatotoxicité
potentielle. Les inhibiteurs nucléosidiques de la reverse
transcriptase, non ou peu métabolisés par le foie,
sont à l'origine d'hépatites aiguës rares,
mais sévères, liées à une cytopathie
mitochondriale avec acidose lactique qui peut être mortelle
[56]. Les inhibiteurs non nucléosidiques de la reverse
transcriptase sont à l'origine d'une augmentation de l'activité
des aminotransférases (supérieure à 5 fois
la normale) dans environ 1 % des cas, parfois sévère
(11 % des cas) avec dans 2/3 des cas, l'association à
des signes d'hypersensibilité [57] [58]. Enfin, les antiprotéases
s'accompagnent d'une augmentation de l'activité des aminotransférases
(supérieure à 5 fois la normale) dans 5 à
10 % des cas avec, comme pour les inhibiteurs non nucléosidiques,
un effet facilitateur d'une hépatopathie sous-jacente,
notamment virale [59] [60] [61] [62] [63]. Les critères
sémiologiques et chronologiques d'imputabilité
permettent de rapporter au médicament antirétroviral
l'hépatite observée en cours de traitement dans
environ 2/3 des cas (principalement antiprotéase ou inhibiteur
non nucléosidique). Cependant, dans 1/3 des cas, que l'hépatite
soit cytolytique, cholestatique ou mixte, se pose la question
de son mécanisme : toxicité médicamenteuse
directe ou immuno-allergique, hépatite liée à
la restauration immunitaire ou pathogénie intriquée
d'interprétation difficile figure 1. Les conséquences
à long terme des hépatites médicamenteuses
liées aux antirétroviraux ne sont pas actuellement
connues.
À l'opposé de ces impacts négatifs, on rappellera
a. la description exceptionnelle d'arrêt de la multiplication
virale C au cours de traitements au long cours par antiprotéases,
pouvant s'accompagner d'une augmentation de l'activité
des aminotransférases [64] [65] ;
b. la suggestion d'un effet bénéfique des antiprotéases
sur l'évolution de la fibrose qui semble indépendante
de la restauration immunitaire [36].
Enfin, il n'y a pas de recommandation claire sur les modalités
d'utilisation des antirétroviraux en fonction de l'existence
d'une hépatite chronique C. Cependant, la pharmacocinétique
des médicaments n'a pas été bien étudiée
dans cette population et les dosages des médicaments antirétroviraux
devraient apporter des informations importantes.
En résumé, l'ensemble de ces données justifie
que l'infection virale C soit dépistée chez les
malades infectés par le VIH par un test ELISA et une PCR.
Avec les tests sérologiques actuels, l'existence d'une
infection chronique par le VHC avec négativité
des anticorps anti-VHC est exceptionnelle. Le diagnostic d'infection
chronique par le VHC confirmé par une PCR positive conduira
à la réalisation d'une biopsie hépatique.
Dans la mesure où il peut y avoir dans cette population
de malades coinfectés une discordance entre l'élévation
de l'activité des aminotransférases et les lésions
histologiques, la biopsie hépatique doit être recommandée
même si l'activité des aminotransférases
est normale. Seule la biopsie hépatique permettra d'évaluer
l'activité nécrotico-inflammatoire de l'hépatopathie
et la fibrose et donc de poser l'indication thérapeutique
éventuelle figure 2 [15]. Des tests biochimiques d'évaluation
de la fibrose sont en cours de validation. Selon la situation
immunitaire du malade et des lésions histologiques hépatiques,
la priorité entre le traitement du VIH et du VHC sera
discutée : l'espoir de guérison de l'infection
virale C, l'hépatotoxicité possible des antirétroviraux
et le risque d'hépatite de restauration immunitaire justifient
que, lorsque la situation immunologique l'autorise, le traitement
anti-VHC soit réalisé avant celui du VIH.
Comment traiter
? La bithérapie interféron-ribavirine
Résultats
de l'interféron
L'interféron-a (IFN) a
été jusqu'en 1995 le seul traitement de l'hépatite
chronique C avec une efficacité durable de l'ordre de
5 à 30 %. La réponse à l'IFN est significativement
associée à une charge virale et une hétérogénéité
génomique faibles, à un génotype 2 ou 3
et à l'absence de cirrhose [67]. Ces facteurs sont observés
chez une minorité des malades infectés par le VIH
[68]. En cas de coinfection, une efficacité antivirale
durable de l'IFN-a en monothérapie était décrite
chez 2 à 20 % des malades traités [69] [70] [71]
[72] [73] [74] [75] [76] [77] tableau II ; elle était
associée à un taux de CD4 > 500/mL et une charge
virale VHC < 1 million de copies par mL et, dans certaines
études, ne semblait pas significativement influencée
par l'existence d'une infection VIH associée.
Le pourcentage d'arrêt prématuré variait
de 11 à 48 %. Une diminution des CD4 était classiquement
observée [72] [73] [74] [77] ; elle pouvait parfois dépasser
20 % du chiffre pré-thérapeutique [78] [79] et
pouvait entraîner des complications infectieuses graves
[74] [77]. La charge virale VIH n'était que peu modifiée
par l'IFN [76] [77].
Ces études ont été réalisées
avant l'apparition des traitements antirétroviraux hautement
efficaces et on ne peut exclure que ces traitements, en améliorant
l'immunité, ne modifient le pourcentage de réponse
virologique prolongée.
Résultats
de la bithérapie IFN-ribavirine chez le sujet immunocompétent
Jusqu'en avril 2001, le traitement
recommandé de l'hépatite C était la bithérapie
par IFN (3 millions d'unités trois fois par semaine) et
ribavirine (800 à 1 200 mg/j en fonction du poids corporel)
pour une durée de 6 à 12 mois en fonction de différents
facteurs prédictifs de réponse principalement virologiques
(génotype non 1, charge virale < 800 000 UI/mL, voire
hétérogénéité génomique
faible), mais aussi liés à l'hôte (absence
de cirrhose, âge jeune, sexe féminin). Il permettait
d'obtenir une réponse complète prolongée
(normalisation de l'activité des aminotransférases
et négativation de la recherche de l'ARN du VHC par PCR
6 mois après l'arrêt du traitement) dans environ
40 % des cas [80] [81] [82].
La conférence de consensus internationale recommandait
en 1999 que la bithérapie soit prescrite pour 6 mois en
cas d'infection par un génotype 2 ou 3, quelle que soit
la charge virale préthérapeutique (environ 65 %
de chances d'éradication virale durable) ou en cas d'infection
par un génotype 1 et une charge virale préthérapeutique
faible (environ 35 % de chances d'éradication virale durable)
; en cas d'infection par un génotype 1 et une charge virale
préthérapeutique élevée, un traitement
de 12 mois était recommandé (environ 30 % de chances
d'éradication virale durable) [83]. Il a été
aussi proposé que la bithérapie soit effectuée
6 mois s'il existait au moins trois critères de bonne
réponse (âge jeune, femme, peu de fibrose) et 12
mois s'il en existait moins de trois [84].
La nouvelle présentation de l'IFN alpha dans sa forme
retard (IFN PEG) permet une injection sous-cutanée par
semaine (1,5 mg/kg pour l'IFN PEG alpha 2b ou 180 mg pour l'IFN
PEG alpha 2a). L'IFN PEG alpha 2b en association avec la ribavirine
à la dose de 800 à 1 200 mg/jour en fonction du
poids pendant 48 semaines a permis d'augmenter la réponse
prolongée à environ 55 % chez des malades naïfs
; le bénéfice est supérieur à celui
de la bithérapie standard uniquement chez les malades
infectés par un génotype 1 (42 vs 33 %), mais le
confort est supérieur (une seule injection au lieu de
3 par semaine) [85]. Cette bithérapie a obtenu l'AMM en
avril 2001.
Résultats
de la bithérapie IFN-ribavirine chez les malades coinfectés
VIH/VHC
Quelques études pilotes
de la bithérapie chez les malades coinfectés VIH/VHC
ont été publiées à ce jour pour les
malades naïfs [86] [87] [88] [89] [90] [91] [92] ou rechuteurs
non répondeurs [93] ; mais la plupart l'ont été
sous forme de résumés figure 3, avec de faibles
effectifs de malades (environ 20 et ne dépassant pas 60),
souvent peu immunodéprimés. Bien qu'il soit difficile
de tirer des conclusions définitives sur le pourcentage
de réponse à long terme, on peut estimer que chez
les malades naïfs, le taux de réponse virologique
prolongée est en moyenne de 28 %, variant de 10 % pour
les génotypes 1 à 40 % pour le génotype
3. Chez les non-répondeurs (ou rechuteurs) à une
monothérapie par IFN, le taux est d'environ 17 % de réponse
prolongée [93].
Les taux de réponse virologique en fin de traitement et
de réponse prolongée 6 mois après la fin
du traitement sont donc globalement inférieurs d'environ
un facteur 2 à ceux observés chez les malades anti-VIH
négatif, même si aucune étude publiée
n'a, jusqu'à présent, comparé les malades
mono ou coinfectés. Notons cependant que, dans certaines
études, la proportion de cirrhotiques était supérieure
à 50 % [88] [93] et que le génotype 1 était
le plus fréquent (53 à 70 %), pouvant partiellement
expliquer les moins bons résultats.
Plusieurs essais multicentriques utilisant l'IFN PEG et la ribavirine
chez des malades coinfectés par le VHC et le VIH sont
en cours ; ils permettront de mieux cerner la tolérance,
l'efficacité et les critères prédictifs
de réponse. L'un d'entre eux, le protocole Ribavic de
l'ANRS prévoit d'inclure 500 malades coinfectés
(400 inclus environ au 31/12/2001) et compare la bithérapie
standard à la bithérapie pégylée.
Les données d'efficacité sont trop préliminaires
pour tirer des conclusions définitives, mais suggèrent
a. une supériorité de la bithérapie pégylée
par rapport à la bithérapie standard chez les malades
infectés par un génotype 1, mais pas chez ceux
infectés par un génotype 2 ou 3 ;
b. une efficacité antivirale probablement au moins 2 fois
moindre que celle observée chez les immunocompétents
;
c. une tolérance voisine entre les 2 schémas thérapeutiques.
La bithérapie pégylée, tant pour des raisons
d'efficacité que de tolérance, pourrait devenir,
après validation des résultats préliminaires,
le traitement de référence de l'hépatite
chronique C chez les malades ayant une coinfection VIH-VHC.
Enfin, aucune étude histologique n'a, jusqu'à présent,
évalué le bénéfice histologique associé
au traitement chez le coinfecté.
Tolérance de la bithérapie IFN-ribavirine chez
les malades coinfectés VIH/VHC
Les craintes principales sur la tolérance de la bithérapie
concernaient la tolérance hématologique, d'une
part (notamment le risque de diminution des index immunitaires),
et le risque d'interférence médicamenteuse, d'autre
part (notamment entre la ribavirine et les analogues nucléosidiques
antirétroviraux). Nous nous fonderons principalement dans
ce chapitre sur les données encore non publiées
et préliminaires du protocole Ribavic de l'ANRS.
Tolérance
générale
La plupart des études
publiées détaillent peu les effets secondaires
associés au traitement antiviral C, mais ils ne sont globalement
pas différents de ceux observés chez les malades
monoinfectés par le VHC. La tolérance générale
est dominée par des effets secondaires neuropsychiques
[86] [87] [88] [89], pseudo-grippaux [86] [87] [88] [93] ou à
type de prurit ou de toux [88].
L'anémie dose-dépendante liée à la
ribavirine ne pose pas plus de problème chez les malades
coinfectés que chez les malades monoinfectés malgré
l'usage fréquent de traitements cytopéniants, incluant
l'azidothymidine [86] [87] [93] figure 4. Elle est réversible
après diminution des doses ou après usage d'érythropoïétine.
L'impact de la bithérapie sur les lignées blanches
(neutrophiles et lymphocytes) et plaquettaires est modeste et
comparable, que la bithérapie inclut l'IFN standard ou
pégylé figure 5.
Les effets secondaires généraux ne sont donc pas
différents de ceux observés chez les malades monoinfectés
par le VHC, mais ils s'ajoutent à ceux du traitement antirétroviral.
Cela explique que la tolérance générale
puisse être plus difficile chez les malades coinfectés
et que la fréquence des arrêts thérapeutiques,
de l'ordre de 5 à 39 % à comparer aux 10 % par
semestre de traitement chez les malades monoinfectés VHC
[80] [81] [82], puisse être supérieure. Dans le
protocole Ribavic, des effets indésirables graves ont
été notés chez 67 des 361 premiers malades
inclus, nécessitant 59 hospitalisations sans différence
que le traitement soit l'IFN standard ou pégylé.
Le traitement a dû être arrêté dans
89 cas (45 sous IFN standard et 44 sous IFN PEG). L'analyse de
tolérance doit prendre en compte non seulement les effets
secondaires, mais aussi la moindre efficacité thérapeutique.
En effet, il ne semble pas justifié de prolonger un traitement
antiviral en cas d'effets secondaires si la virémie précoce
(au 3e ou 6e mois de traitement) reste détectable.
Tolérance
immunologique et interactions médicamenteuses
Une diminution du nombre absolu
des CD4 durant le traitement a été initialement
rapportée au cours de la monothérapie par IFN ;
elle est fréquente (45 à 100/mL) [88] [90] [91]
[92] [93], mais inconstante [86] [87] et sans changement du pourcentage
de lymphocytes CD4 et du rapport CD4/CD8 [93] et sans variation
significative de la charge virale VIH [72] [73] [74] [77] [78]
[79] [94]. Il en est de même avec l'IFN PEG, avec une diminution
d'environ 20 % du nombre de CD4 dans les 3 premiers mois de traitement
; en revanche, les espoirs d'une efficacité antirétrovirale
ne se sont pas confirmés aux doses utilisées (1,5
mg/kg/semaine). Les CD4 retournent à leurs valeurs préthérapeutiques
après arrêt du traitement anti-VHC et aucune infection
opportuniste n'a été signalée.
Une possible diminution par la ribavirine de la phosphorylation
de certains analogues nucléosidiques (stavudine ou azidothymidine)
a été montrée in vitro, faisant craindre
une diminution de l'efficacité du traitement antirétroviral
[95]. Cela n'a pas été rapporté in vivo
[94], même si la réappartion d'une virémie
détectable a été décrite [88] [90]
[91] [93] : le traitement est donc réalisable sous réserve
d'une nécessaire surveillance immunologique [97].
À l'opposé, un effet synergique a été
suggéré avec la didanosine [98]. Cette synergie
pourrait expliquer les cas de cytopathies mitochondriales décrits
après l'introduction d'un traitement associant l'IFN et
la ribavirine [99] [100] [101] : pratiquement tous les malades,
dont ceux du protocole Ribavic (6 cas d'hyperlactatémies
et 2 cas de pancréatites parmi les 361 premiers malades
randomisés), ayant développé des hyperlactatémies
asymptomatiques ou symptomatiques avec acidose lactique ou des
pancréatites justifiant un arrêt thérapeutique,
recevaient un traitement antirétroviral incluant la didanosine
[100]. Dans tous les cas, les perturbations cliniques, l'hyperlactacidémie,
la cholestase et l'hyperamylasémie ont régressé
à l'arrêt de la ribavirine. Un test de réintroduction
de l'IFN seul chez un malade suggère un rôle causal
de la ribavirine dans la survenue des symptômes. Cela justifie
une surveillance mensuelle des CPK, des lactates et des enzymes
pancréatiques chez les malades coinfectés traités
par des analogues nucléosidiques, incluant la didanosine,
chez lesquels la ribavirine est introduite. Il convient d'être
particulièrement prudent dans l'indication et le suivi
du traitement chez les malades cirrhotiques.
Autres traitements
et mesures thérapeutiques associées
Il est difficile de conclure
sur l'efficacité des autres traitements proposés.
Une étude pilote de la combinaison IFN/amantadine, par
comparaison à l'IFN seul, n'a montré de réponse
virologique prolongée chez aucun des malades avec l'un
des deux traitements [102]. Deux petites séries de 6 et
12 malades traités par interleukine-2 ont donné
des résultats contradictoires (baisse sans négativation
de la charge virale VHC dans l'une, et absence de modification
de la charge virale VHC dans l'autre) [103] [104]. Des protocoles
à plus large échelle sont en cours de réalisation.
Dans les mesures thérapeutiques associées, il est
nécessaire d'obtenir un sevrage effectif pour l'alcool
qui est un cofacteur de progression de la maladie et de mauvaise
observance thérapeutique [27] [34] [39].
La poursuite d'un usage de drogue actif n'est pas une contre-indication
absolue au traitement antiviral, mais limite les chances d'une
observance satisfaisante, gage de l'efficaité thérapeutique,
et justifiant des démarches de substitution [105]. En
cas de substitution par buprénorphine haut dosage ou méthadone,
il n'existe pas d'interaction connue entre ces deux molécules
et le traitement anti-VHC. Il faut souligner que l'observance
thérapeutique pour les antirétroviraux chez les
malades substitués ne diffère pas dans les différentes
études de celle des malades non substitués.
Objectifs
du traitement de l'hépatite chronique
Rappelons que, comme pour les
malades monoinfectés, l'objectif principal du traitement
est l'obtention d'une guérison (traitement curatif) définie
par
a. une éradication virale durable permettant l'arrêt
de l'activité nécrotico-inflammatoire de l'hépatite
;
b. l'arrêt de la progression de la fibrogenèse ;
c. éventuellement, une prédominance des mécanismes
de fibrolyse permettant un remodelage hépatique et un
retour du foie à la normale [106].
Un effet "suppressif "chez les malades ayant au moins
une réponse biochimique complète (normalisation
de l'activité des aminotransférases), voire une
réponse virologique partielle, n'est pas exclue (traitement
palliatif) et pourrait justifier la poursuite du traitement [107].
En cas de lésions hépatiques sévères,
notamment en cas de cirrhose, d'autant plus qu'elle est active
ou symptomatique, le traitement de l'hépatite chronique
C est justifié. Cependant, le risque d'effets secondaires
est particulièrement élevé chez ces malades,
justifiant une surveillance étroite.
Place de
la transplantation hépatique
La politique concernant l'accès
de ces malades à la transplantation hépatique doit
être révisée : une réflexion est en
cours à la demande de l'Établissement français
des greffes et un protocole de transplantation des malades coinfectés
débute sous l'égide de l'ANRS. L'infection par
le VIH ne constitue pas une contre-indication absolue à
la transplantation hépatique : elle sera réservée
aux cirrhotiques ayant les mêmes indications que celles
des monoinfectés et surtout ayant une situation immunologique
stable et contrôlée. Les résultats sont encore
incertains [108] [109], mais justifient la poursuite d'une politique
d'ouverture dans le cadre d'un protocole.
Qui et quand
traiter ?
Selon la sévérité
de l'hépatopathie
Le traitement sera principalement
décidé en fonction des résultats biopsiques
: en cas de maladie minime, une simple surveillance peut être
proposée avec contrôle histologique tous les 3 ans
pour ne pas méconnaître une détérioration
histologique qui relèverait alors d'un traitement [15]
figure 2. Cependant, un génotype favorable (2 ou 3), une
virémie VHC et VIH faibles, un taux de CD4 > 200/mL,
peuvent faire discuter un traitement quelle que soit l'histologie
hépatique du fait des espoirs de guérison. En cas
de maladie sévère, le traitement antiviral est
justifié. Le traitement est d'autant plus justifié,
lorsque la maladie est sévère, que l'infection
par le VIH accroît significativement par rapport à
la monoinfection VHC les risques de complications de la cirrhose
(50 vs 14 % à 2 ans, 70 vs 40 % à 5 ans, p = 0,005,
RR = 5,0) et de mortalité (21 vs 4,5 % à 2 ans
et 43 vs 12 % à 5 ans, p = 0,032, RR = 2,4) [110].
Selon la priorité virale VHC ou VIH
Deux situations
doivent être séparées selon que le sujet
coinfecté reçoit ou non un traitement antirétroviral.
Malades coinfectés
sans traitement antirétroviral
Si les malades sont naïfs
de tout traitement antirétroviral (selon les recommandations
du rapport 2001 du Professeur J.-F. Delfraissy, ce sont les malades
ayant des CD4 > 350/mL et une charge virale VIH < 30 000
copies/ml), l'évaluation complète de l'hépatopathie
C avec une ponction biopsie du foie devra être faite avant
l'introduction du traitement antirétroviral et conduira
à un traitement contre le VHC si les lésions histologiques
de fibrose sont supérieures ou égales à
2 (ou si l'activité est supérieure ou égale
à 2 lorsque la fibrose est à 1) en score METAVIR.
Cette priorité du traitement antiviral C permet d'espérer
une meilleure observance et une meilleure efficacité virologique
sur le VHC (faible immunodépression, tolérance
clinique et biologique souvent meilleure et progression de la
fibrose hépatique plus lente au stade d'immunodépression
légère) ; surtout, elle évite les interactions
médicamenteuses entre ribavirine et analogues nucléosidiques
(cytopathie mitochondriale), la majoration de l'hépatotoxicité
des antirétroviraux par l'hépatopathie sous-jacente
en cas de guérison virologique et le risque d'hépatite
de restauration immunitaire.
Malades coinfectés
recevant un traitement antirétroviral
Si les malades reçoivent
une multithérapie anti-VIH, la mise en route du traitement
anti-VHC se fera sur la même base histologique, mais il
faudra coupler à la surveillance classique du traitement
de l'hépatite C (numération formule sanguine bimensuelle
dans les 2 premiers mois du traitement puis mensuelle, TSH trimestrielle)
et du VIH (CD4 et charge virale mensuelle ?) un dosage mensuel
des CPK, des lactates veineux et des enzymes pancréatiques,
notamment au début de traitement [100]. Notons que l'immunodépression
sévère (CD4 < 200/mL) est un facteur de mauvaise
réponse virologique (absence de réponse virologique
prolongée chez les malades traités avec des CD4
< 200/mL dans notre expérience) et de mauvaise tolérance
clinique et biologique chez des malades ayant une anorexie. Outre
la limite de l'efficacité virologique dans ce sous-groupe
de malades l'effet lymphopéniant amène à
rediscuter la reprise des prophylaxies primaires ou secondaires
des infections opportunistes. Chez de tels malades, il est probablement
justifié, en l'absence d'hépatopathie sévère,
de privilégier le traitement antirétroviral et
la restauration immunitaire avant d'envisager le traitement de
l'hépatite C.
Figure 1. Diagnostic et propositions thérapeutiques en
fonction du score METAVIR chez les malades ayant une coinfection
VIH-VHC.
Diagnosis and therapeutic strategies according to the METAVIR
score in HIV-HCV-coinfected patients.
Figure 2. Facteurs impliqués dans l'hypertransaminasémie
chez les malades ayant une coinfection VIH-VHC (IP = inhibiteur
de protéase ; Tt = thérapie).
Causes of increased aminotransferase levels in HIV-HCV-coinfected
patients.
Figure 3. Résultats du traitement de l'hépatite
chronique C par la bithérapie IFN-ribavirine chez les
malades ayant une coinfection VIH-VHC.
Results of the combination of ribavirin and interferon in
the treatment of patients with chronic hepatitis C in HIV-HCV-coinfected
patients.
Figure 4. Évolution de l'hémoglobine sous bithérapie
interféron-ribavirine (interféron standard [IFN]
ou pégylé [PEG IFN]) (protocole Ribavic de l'ANRS).
Hemoglobin levels during the treatment with combination of
ribavirin and interferon in HIV-HCV-coinfected patients.
Figure 5. Évolution des lignées leucocytaires et
plaquettaires sous bithérapie IFN-ribavirine (standard
ou pégylée) (protocole Ribavic de l'ANRS). pnn
= polynucléaires neutrophiles.
Leukocyte and platelet levels during treatment with the combination
of ribavirin and interferon in the treatment of chronic hepatitis
C in HIV-HCV-coinfected patients.
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A.
Gastroentérologie
clinique & biologique
