Des deux variétés
principales d'hépatite C de l'enfant, l'une, qui fait
suite à une contamination transfusionnelle avant 1990
[1], est en train de disparaître du champ de la pédiatrie
pour être prise en charge par les médecins d'adultes,
et l'autre, qui fait suite à la transmission du virus
de la mère à son enfant [2], commence à
être évaluée dans son importance numérique
et ses conséquences pratiques.
Hépatites
C post-transfusionnelles
Évolution
naturelle
Parmi les enfants contaminés
par le virus de l'hépatite C (VHC) après une ou
plusieurs transfusions, le pourcentage d'enfants dont l'hépatite
évolue vers la chronicité varie de 44 % [3] à
70 % [4]. L'hépatite aiguë est rarement ictérique
et les enfants porteurs chroniques du VHC sont asymptomatiques.
Chez ces derniers, l'activité des aminotransférases
durablement normale dans un cas sur trois et modérément
augmentées dans les autres cas. Les examens histologiques
du foie faits chez 150 enfants contaminés par une transfusion
de sang ou de dérivés du sang [3] [4] [5] [6] [7]
[8] montrent, avec un recul de 2 à 10 ans, des lésions
d'" hépatite chronique persistante " chez 71
enfants, des lésions d'" hépatite chronique
active " chez 68 enfants (activité sévère
chez 4 enfants) et une cirrhose chez 10 enfants. Les formes sévères
et les cirrhoses sont observées chez des enfants ayant
reçu des transfusions multiples pour une hyperhémolyse
constitutionnelle [5] ou des chimiothérapies pour cancer
[7], ou ayant une co-infection par le virus de l'hépatite
B [4] ou un déficit immunitaire [9]. Cela suggère
que des facteurs ajoutés au VHC (surcharge en fer, infection
par des virus multiples, modification de l'immunité) augmentent
la gravité des lésions histologiques du foie chez
les enfants. Quelques observations d'évolution cirrhogène
rapide ont ainsi été décrites chez des enfants
ayant un déficit immunitaire [9] ou au cours d'une chimiothérapie
[7], et les rares observations de décompensation hépatique
à l'adolescence concernent des malades ayant une surcharge
en fer associée [10] ou un déficit immunitaire
[11]. Dans l'article rapportant le plus grand nombre d'examens
histologiques du foie chez des enfants porteurs chroniques du
VHC [12], dont la majorité étaient contaminés
à la suite d'une transfusion, aucune des biopsies faites
chez les 109 enfants étudiés ne montrait de signe
de cirrhose, et des lésions d'hépatite active sévère
n'étaient présentes que chez 4 enfants. Des lésions
histologiques plus importantes ont cependant été
décrites dans une étude de 40 enfants ayant été
contaminés par des voies variées, mais principalement
par des produits sanguins ou dérivés du sang, avec
un recul moyen de 6 ans : des lésions de cirrhose étaient
présentes chez 8 % des enfants et des lésions de
fibrose porto-centrolobulaires en pont avec désorganisation
de l'architecture du lobule étaient présentes chez
22 % des enfants [9]. Ce même travail décrit une
corrélation entre le degré d'activité histologique
et l'activité sérique des aminotransférases,
d'une part, et entre le niveau de la fibrose et l'ancienneté
de l'hépatite, d'autre part.
L'évolution à moyen terme peut être estimée
à partir des résultats présentés
dans 4 publications
l'étude de Garcia-Monzon et al. [13] rapporte les résultats
d'une étude histologique du foie faite chez 15 enfants
porteurs chroniques du VHC ayant reçu une transfusion
unique de sang, pour la plupart en période néonatale,
avec un intervalle moyen de 11 ans après la transfusion.
Les lésions histologiques étaient minimes dans
tous les cas et beaucoup moins sévères que dans
un groupe d'adultes étudiés dans des conditions
semblables ;
l'étude de Locasciulli et al. [14] rapporte l'évolution
de 56 enfants porteurs de l'ARN du VHC en fin de chimiothérapie
pour une leucémie aiguë ; avec un recul de 13 à
27 ans (en moyenne 17 ans), 16 malades sont considérés
comme guéris (ARN du virus de l'hépatite C négatif
et activité des aminotransférases normale de façon
durable) et 40 sont porteurs chroniques du VHC ; parmi ces derniers,
l'activité des aminotransférases est durablement
normale chez 36 malades et aucun n'a présenté de
signe de décompensation hépatique ;
l'étude de Vogt et al. [15] rapporte l'évolution
de 67 enfants porteurs d'anticorps anti-VHC après une
circulation extracorporelle pour chirurgie cardiaque ; avec un
recul de 12 à 27 ans (en moyenne 20 ans), 30 malades sont
considérés comme guéris (ARN du virus de
l'hépatite C négatif et activité des aminotransférases
normale de façon durable) et 37 sont porteurs chroniques
du VHC ; parmi ces derniers, l'activité des aminotransférases
est durablement normale chez 36 ; les examens histologiques du
foie ne montrent pas de fibrose chez 14 des 17 malades étudiés
et chez les trois autres, la fibrose peut s'expliquer par la
persistance d'une pathologie cardiaque ;
l'étude de Strickland et al. [16] présente les
résultats de l'étude histologique du foie de 35
malades contaminés par le VHC au cours du traitement d'une
maladie maligne pendant l'enfance (comportant radiothérapie,
chimiothérapie et parfois greffe de moelle), avec un recul
allant jusqu'à 27 ans : des lésions de cirrhose
probable ou certaine étaient présentes chez 3 malades,
9 ans, 20 ans et 27 ans après le traitement de la maladie
maligne.
L'ensemble de ces résultats suggère que, dans la
très grande majorité des cas, une hépatite
chronique C post-transfusionnelle débutant dans l'enfance
est une maladie relativement bénigne à court et
moyen terme, mais que des lésions plus sévères
peuvent être présentes, en particulier en cas de
pathologie associée. L'évolution à long
terme n'est pas connue.
Traitement
Interféron
seul
Les données publiées
ont fait récemment l'objet d'une analyse rétrospective
[17] qui rassemble 366 enfants traités et 105 enfants
contrôles non traités, répondant aux critères
suivants : âges de 2 à 19 ans, positivité
de l'ARN du VHC par PCR dans le sérum, sérologie
négative pour le virus de l'immunodéficience humaine
(VIH), absence de traitement antérieur par l'interféron,
interféron donné à des doses variant de
1,75 à 5 millions d'unités par m2 de surface corporelle,
trois fois par semaine pendant 6 mois à 1 an, efficacité
jugée sur la négativation de l'ARN sérique
du VHC persistant au moins 6 mois après l'arrêt
du traitement et absence de traitement immunosuppresseur. L'ARN
du VHC était négatif dans le sérum chez
54 % des enfants en fin de traitement et chez 36 % 6 mois après
l'arrêt du traitement. Dans le groupe contrôle, 5
% des enfants non traités suivis pendant un an ont eu
une négativation spontanée et durable de l'ARN
du VHC dans le sérum. L'analyse des résultats en
fonction du génotype (précisé chez 91 enfants
traités) montre une réponse persistant 6 mois après
l'arrêt du traitement chez 25 % des enfants infectés
par un virus de génotype 1 et chez 70 % des enfants infectés
par un virus de génotype non 1 (p < 0,001). Il n'y
avait pas de différence significative en fonction de la
dose d'interféron et de la durée du traitement.
Les effets secondaires sont ceux qui étaient déjà
connus chez les enfants traités pour une hépatite
chronique B : syndrome pseudo-grippal suivant les premières
injections, perte de poids et ralentissement de la croissance,
neutropénie, alopécie et crise convulsive hyperthermique.
Ces résultats sont voisins de ceux qui ont été
décrits chez les adultes. On ne dispose pas de données
sur l'évolution au-delà de 6 mois après
l'arrêt du traitement et sur l'influence de la virémie
quantitative et de l'histologie hépatique avant traitement
sur les effets du traitement.
Interféron
et ribavirine
Les données publiées
concernent 23 enfants et jeunes adultes guéris d'une maladie
maligne et porteurs chroniques du VHC [18], [19]. L'activité
des aminotransférases était supérieure à
la normale chez 13 malades et l'histologie hépatique,
étudiée chez 12 malades, montrait des lésions
dites modérées. Les doses d'interféron étaient
de 5 à 6 millions d'unités par m2 administrés
3 fois par semaine et la dose de ribavirine de 15 mg/kg/j. Le
traitement a été donné pendant un an. Douze
mois après l'arrêt du traitement, l'ARN du VHC était
négatif dans le sérum et l'activité des
aminotransférases était normale chez 13 des 23
malades. Cette réponse était observée chez
les 5 malades infectés par un virus de génotype
3 et chez 8 des 17 malades infectés par un virus de génotype
1. Outre les effets secondaires décrits pour l'interféron,
deux malades ont présenté des signes d'hyperhémolyse.
Ces résultats sont comparables, sur une bien moindre échelle,
à ceux qui sont décrits chez les adultes.
Transmission
de la mère à son enfant
Évolution
naturelle
Dans pratiquement tous les cas,
les enfants contaminés à partir de leur mère
sont asymptomatiques [20]. L'ARN du VHC est trouvé dans
le sérum entre 1 et 6 mois [21]. Les anticorps anti-VHC
restent habituellement détectables, correspondant d'abord
aux anticorps transmis par la mère puis aux anticorps
propres à l'enfant. Dans quelques cas, une " fenêtre
sérologique " peut être observée pendant
laquelle les anticorps transmis par la mère ne sont plus
détectables et les anticorps de l'enfant ne le sont pas
encore, alors que la positivité durable de l'ARN du VHC
indique que l'enfant est infecté [22]. Chez les enfants
qui n'ont pas été co-infectés par le VIH,
les anti-VHC sont en règle détectables à
l'âge de 24 mois. En revanche, chez les enfants co-infectés
par le VIH, cette fenêtre sérologique peut durer
plusieurs années [23].
L'activité des aminotransférases peut être
élevée ou normale. C'est souvent au cours des deux
premières années que l'activité des aminotransférases
est la plus élevée, parfois fluctuante [20]. Elles
tendent, en moyenne, à diminuer spontanément avec
le temps. Trois articles rapportent au total six observations
d'insuffisance hépatocellulaire grave, survenues avant
l'âge d'un an [21], [24], [25]. L'un des six enfants était
co-infecté par le VIH.
Chez les enfants contaminés par le VHC seul, une négativation
spontanée et durable de l'ARN du VHC dans le sérum
peut s'observer au cours des trois premières années
[26] [27] [28] [29]. Dans ces cas, l'activité des aminotransférases
reste normale et les anticorps anti-VHC demeurent détectables
pendant de nombreuses années, mais peuvent finalement
disparaître. On peut raisonnablement espérer que
ces enfants sont guéris.
L'expérience du service d'hépatologie pédiatrique
de Bicêtre porte sur 70 enfants infectés par le
VHC seul, âgés de deux à quinze ans, et dont
l'origine de la contamination était leur mère porteuse
chronique du VHC. Dix-huit (25 %) de ces enfants sont probablement
guéris car, de façon durable, l'ARN du VHC est
négatif dans le sérum et l'activité des
aminotransférases est normale. Cinquante-deux enfants
(75 %) sont devenus porteurs chroniques du VHC. Parmi ceux-ci,
l'activité des aminotransférases est durablement
normale chez 22 enfants, située entre 1 et 2 fois la normale
chez 25 et supérieure à 2 fois la normale chez
5 enfants. Les biopsies hépatiques à l'aiguille
faite chez quatre de ces derniers enfants à des âges
de 3 à 12 ans ont montré des lésions d'activité
et de fibrose minimes. Ces données et celles qui sont
publiées dans la littérature indiquent que chez
les enfants contaminés à partir de leur mère
et devenus porteurs chroniques, l'évolution à moyen
terme est bénigne dans la quasi-totalité des cas.
Une publication fait état de lésions histologiques
d'hépatite active sévère, sans cirrhose,
chez un enfant âgé de 8 ans [29] [30] [31].
Traitement
Interferon seul
Une tentative de traitement par
l'interféron a été faite chez 7 enfants
rapportés dans la littérature : dans 3 cas, une
négativation durable de l'ARN du VHC a été
observée ; quatre enfants n'ont pas répondu au
traitement ou ont rechuté à son arrêt [20],
[30], [32], [33].
Interféron
et ribavirine
Des résultats préliminaires
ont été récemment présentés
sous forme de résumé [34]. Douze enfants contaminés
par le VHC de leur mère ont été traités,
à des âges variant de 3 ans et demi à 16
ans, par l'interféron recombinant (5 millions d'unités
par m2 trois fois par semaine) et la ribavirine (15 mg/kg/j)
pendant un an. Douze mois après l'arrêt du traitement,
l'ARN du VHC était négatif et l'activité
des aminotransférases était normale chez 8 des
12 enfants traités. Des effets secondaires décrits
comme " considérables " ont été
observés chez 20 % des enfants
Conclusion
Les traitements par l'interféron
seul ou par l'interféron associé à la ribavirine
donnent, chez les enfants porteurs chroniques du VHC, des résultats
voisins de ceux qui sont observés chez les adultes. L'indication
du traitement est à nuancer en fonction de la relative
bénignité à moyen terme dans la majorité
des cas et des effets secondaires des médicaments. Il
est particulièrement important de noter que le traitement
par l'interféron a été associé à
des anomalies neurologiques graves, de type diplégie spastique,
chez des enfants traités avant l'âge d'un an pour
hémangioendothéliome [35] et que des crises convulsives
peuvent compliquer les réactions fébriles suivant
l'injection d'interféron chez les enfants de moins de
5 ans.
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