Prévalence de l'infection virale C
La prévalence de l'infection virale C en France a été estimée entre 1992 et 1994, à partir de deux enquêtes : l'une effectuée auprès d'un échantillon aléatoire d'assurés sociaux volontaires à un examen de santé dans quatre régions [1], [2], l'autre effectuée auprès d'un échantillon aléatoire de l'ensemble des femmes ayant terminé une grossesse en Ile-de-France et Provence-Alpes-Côte d'Azur [3]. Les résultats de ces deux enquêtes ont été voisins et indiqué une prévalence de sujets ayant des anticorps anti-virus de l'hépatite C (VHC), de 1,1 % [1] et 1,2 % [3]. Il a été ainsi admis qu'en France, 500 000 à 650 000 adultes avaient des anticorps anti-VHC [4], [5]. Quatre-vingts pour cent de ces sujets étant virémiques, on pouvait admettre que 400 000 à 500 000 personnes étaient infectées en France par le VHC [4].
Dans l'enquête chez les assurés sociaux [1], la prévalence des anticorps anti-VHC variait selon l'âge et le sexe. Chez les personnes de 20 à 39 ans, elle était plus élevée chez l'homme (1,4 %) que chez la femme (1,2 %), sans doute du fait de la fréquence plus élevée de la toxicomanie chez l'homme jeune. Chez les personnes de 40 à 59 ans, elle était à l'inverse plus élevée chez la femme (1,4 %) que chez l'homme (0,6 %), peut-être du fait d'une plus grande fréquence d'antécédents de transfusion chez la femme. Dans cette même étude [1], la prévalence variait aussi selon les régions (Centre : 0, 7 %, Ile-de-France : 1,0 %, Lorraine : 1,0 %, Provence-Alpes-Côte d'Azur : 1,8 %). Une étude réalisée dans la ville de Fécamp [6], particulière par une prévalence élevée (1,9 %), a montré que la prévalence augmentait avec l'âge, étant maximale entre 60 et 74 ans.
Toutes ces études ont concerné des adultes. Il manque en France des données concernant l'enfant, chez qui la prévalence de l'infection virale C est cependant considérée comme très faible. Des enquêtes complémentaires sont également nécessaires chez les sujets de plus de 60 ans.
Ces études de prévalence dans la population générale sont relativement anciennes. Depuis 1994, plusieurs travaux, sur des effectifs plus restreints, ont toutefois confirmé les chiffres antérieurs [7], [8]. Une nouvelle enquête à large échelle devrait être réalisée au cours de l'année 2002, sous l'égide de l'Institut national de veille sanitaire (InVS) et analyser notamment les différences de prévalence selon les régions.
L'étude de la population générale ne donne qu'un reflet épidémiologique global. En France, comme partout, la prévalence de l'infection virale C varie grandement selon les populations étudiées. Elle a été estimée à 60 % chez les usagers de drogue intraveineuse [9] ; en France, environ 100 000 usagers de drogue intraveineuse seraient infectés par le VHC. La prévalence de l'infection virale C a été estimée à 25 % chez les sujets infectés par le virus de l'immunodéficience humaine (VIH) [10], [11]. En France, entre 25 000 et 30 000 sujets auraient une co-infection VIH-VHC [12]. La prévalence de l'infection virale C serait d'au moins 25 % chez les détenus en maison d'arrêt [13], [14]. Elle a été estimée à 6 % chez les malades hospitalisés en hépato-gastroentérologie [15].
Nombre de sujets dépistés
Depuis la découverte du VHC en 1989, de nombreuses actions d'incitation au dépistage ont été menées. Elles ont permis au fil du temps une augmentation significative des sujets dépistés. Les données dont on dispose ne sont pourtant qu'approximatives. Le taux de sujets dépistés a été estimé à 14 % en 1993, 37 % en 1995 et 47 % en 2000 [16]. Ainsi, au moins 200 000 personnes infectées par le VHC auraient été à ce jour dépistées en France. L'augmentation du nombre de sujets dépistés est corroborée par l'augmentation du nombre de tests de dépistage effectués dans les laboratoires : + 18 % entre 1998 et 1999 ; + 15 % entre 1999 et 2000, selon les données de la Caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés (CNAMTS).
Nombre de recours aux soins dans les établissements de santé
Le nombre de recours aux soins dans les établissements de santé a été évalué grâce à des enquêtes effectuées depuis 1997, sous l'égide de la Direction de l'hospitalisation et de l'organisation des soins (DHOS), la Direction de la recherche, des études, de l'évaluation et des statistiques (DREES) et l'Assistance publique-Hôpitaux de Paris (AP-HP). L'objectif de ces enquêtes était, d'une part, de recenser, pendant une semaine donnée, le nombre de malades atteints d'hépatite chronique C ayant eu recours à un établissement de santé, public ou privé, dans le cadre d'une consultation ou d'une hospitalisation et, d'autre part, de connaître la répartition de ces malades selon le stade de gravité de la maladie et de savoir s'ils avaient ou non suivi un traitement [17] [18] [19] [20] [21]. Les services interrogés ont été tous ceux susceptibles de recevoir des malades atteints d'hépatite chronique C. La majorité était des services d'hépatogastroentérologie, de médecine interne et de maladies infectieuses. Entre 1997 et 2000, le nombre de services ayant répondu aux questionnaires a été de 577 à 626 par an et le nombre de cas répertoriés, relativement stable, a été de 4 681 à 5 034 par an [20], [21].
En 2000, l'enquête a permis d'estimer à environ 200 000 le nombre de malades ayant eu un recours aux soins dans ces établissements de santé. Parmi ces malades, le pourcentage de nouveaux recours était de 11,6 %, indiquant une incidence annuelle de 23 000 pour ces recours.
Les chiffres fournis par ces enquêtes sont à rapprocher de ceux fournis par deux registres régionaux ayant tenté d'estimer le nombre de nouveaux cas diagnostiqués [22], [23]. L'un, en 1994, dans le département de la Côte-d'Or [22] l'a évalué à 26 nouveaux cas annuels pour 100 000 habitants, plus élevé chez les hommes (31 pour 100 000) que chez les femmes (22 pour 100 000). L'autre, dans la couronne urbaine lyonnaise, indique en 1996 un chiffre voisin : 25 nouveaux cas annuels pour 100 000 habitants [23].
Incidence annuelle de l'infection
Les nouveaux malades diagnostiqués correspondent à des personnes généralement contaminées de longue date et leur nombre diffère bien entendu de celui des nouvelles contaminations qui constitue l'incidence annuelle de l'infection. L'incidence annuelle de l'infection n'est pas connue de façon précise. Une étude de cette incidence a été faite à partir des séroconversions observées chez des donneurs de sang réguliers. À partir des données de 1994 à 2000, l'incidence dans la population des donneurs de sang de 20 à 64 ans serait au minimum de 1 000 nouveaux cas pour 3 ans [24], soit environ 350 cas par an. L'incidence des nouvelles contaminations a aussi été étudiée dans la population des usagers de drogue où il a été estimé que 10 nouvelles séroconversions survenaient chaque année, correspondant à une incidence annuelle d'environ 3 600 nouveaux cas [25]. Ainsi, en France, l'incidence annuelle des nouvelles contaminations pourrait être de l'ordre de 5 000 (70 % étant associés à l'usage de drogue) [25].
Caractéristiques des malades pris en charge
Une enquête demandée par le ministère de la Santé a été réalisée en 1991-1993 auprès de 30 services d'hépatologie ou d'hépatogastroentérologie nationaux et a permis d'étudier 6 664 malades atteints d'hépatopathie chronique C [26], [27].
Les caractéristiques de ces malades étaient les suivantes. Il y avait 59 % d'hommes et 41 % de femmes. L'âge moyen était de 45 ans (49 pour les femmes, 43 pour les hommes) et la durée moyenne de l'infection, lorsque la date de contamination pouvait être estimée, était de 10 ans. Les principaux facteurs de risque de contamination étaient un antécédent de transfusion dans 37 % des cas, un usage de drogue dans 25 % des cas et un facteur nosocomial dans 27 % des cas. Chez 20 % des malades, aucun facteur de risque n'était identifié. Une consommation excessive d'alcool était notée dans 18 % des cas, et une co-infection avec le virus B et le VIH était respectivement présente dans 4 et 5 % des cas. Parmi ces malades, 5 789 (87 %) avaient eu une biopsie hépatique. Une hépatite chronique minime, modérée ou sévère était présente dans 29, 42 et 9 % des cas, respectivement et une cirrhose dans 21 % des cas. Un cancer primitif du foie était constaté chez 4 % des malades.
D'autres études réalisées par la suite ont permis d'observer une évolution des caractéristiques des malades pris en charge. Au fil des années, le pourcentage de sujets ayant une hépatite chronique minime a augmenté ; il a été estimé à 41 % chez les malades du registre de la Côte-d'Or mis en place en 1994 [28] et à 38 % dans l'enquête effectuée à partir des pôles de référence en 2000 [29]. Parallèlement, la proportion relative de cirrhoses a diminué : 12 % dans le registre de la Côte-d'Or [28], 11 % dans l'étude concernant les pôles de référence [29]. Cette moindre sévérité actuelle des lésions hépatiques au moment de la prise en charge a été constatée malgré une ancienneté de la contamination stable. Elle suggère que l'amélioration du dépistage, sans être associée à un diagnostic plus précoce, conduit au diagnostic de malades moins graves.
Un autre changement constaté au cours de ces dix dernières années a concerné les modes de contamination avec une diminution progressive des cas associés à la transfusion, 40 % des cas entre 1991 et 1993, 25 à 30 % actuellement et une augmentation des cas liés à la toxicomanie intraveineuse, 25 % en 1991-1993, 35 à 45 % actuellement [5]. Ces modifications expliquent en grande partie les changements dans les profils des génotypes, le type 3 étant plus fréquent aujourd'hui [25].
Les malades pris en charge en milieu hospitalo-universitaire ne représentent qu'une partie des malades dépistés. Il est important de souligner que leurs caractéristiques diffèrent de celles des malades pris en charge dans d'autres structures. D'après les résultats du registre de la Côte-d'Or, ils ont un âge plus élevé, une consommation d'alcool plus importante et une activité des aminotransférases plus souvent normale, tous éléments moins favorables à une prise en charge thérapeutique [28].
La sévérité potentielle des infections liées au VHC est préoccupante. En France, l'hépatite chronique C est la deuxième cause de cirrhose et de carcinome hépatocellulaire après la consommation excessive d'alcool et le nombre de décès liés à l'hépatite C a été estimé en 1997 à près de 2000 par an [30]. Les cirrhoses et les cancers liés au VHC sont associés à des recours aux soins particulièrement lourds. En 1998, la cirrhose C était déjà la deuxième cause de transplantation après la cirrhose alcoolique. Elle représentait 17 % des cas versus 27 % pour la cirrhose alcoolique. En ajoutant les cas de carcinome hépatocellulaire lié au virus C transplantés, la cirrhose C représente 20 % des 700 à 800 transplantations hépatiques réalisées chaque année en France [31]. L'infection chronique par le VHC est une infection évolutive dont la morbidité et la mortalité sont, de fait, décalées par rapport au moment de la contamination. Il est donc prévisible que le nombre de malades atteints de carcinome hépatocellulaire s'accroisse au fil des années. À partir de données françaises, Deuffic et al. [33] ont modélisé la mortalité par carcinome hépatocellulaire lié au VHC et montré un risque important d'augmentation jusqu'en 2015.
Prises en charge thérapeutique
Les enquêtes " une semaine donnée " menées par le DHOS, la DREES et l'AP-HP ont permis d'évaluer entre 1998 et 2000 le nombre de malades ayant reçu un traitement. En 1998, le nombre de malades traités, extrapolé à l'ensemble du territoire, a été estimé à plus de 8 000 (environ 4 700 correspondant aux malades traités pour la première fois ; environ 3 600 pour les non-répondeurs ou rechuteurs à un premier traitement). Une progression d'environ 20 % a été observée en 1999 [18], mais une baisse sensible a été constatée en 2000, sans doute liée à l'attente de l'AMM de l'association interféron-ribavirine. De façon satisfaisante, les chiffres fournis par ces enquêtes s'accordent avec ceux venant de l'analyse des ventes des médicaments antiviraux. Les chiffres de 2001 ne sont pas définitivement connus, mais une reprise a été constatée lors du 1er semestre par rapport à 2000 (+ 40 %) (B. Haury, communication personnelle). Dans ces mêmes enquêtes, le nombre de sujets traités dans les établissements de santé a été rapporté au nombre de sujets pris en charge. Les pourcentages en 1998, 1999 et 2000 ont été de 31, 37 et 35 %, respectivement [21].
Ainsi, dans les établissements de santé, environ 1/3 des malades ayant recours aux soins reçoivent un traitement. Ces chiffres ne sont cependant pas un bon reflet des situations observées sur le terrain. Il est certain que parmi l'ensemble des sujets dépistés, le pourcentage de sujets traités est beaucoup plus faible. En Poitou-Charentes, par exemple, il a été constaté que sur 113 sujets, seulement 27 % ont eu une biopsie du foie et 12 % ont finalement reçu un traitement [33]. Des chiffres voisins ont été observés en Côte-d'Or [28] : sur 498 sujets dépistés, 30 % ont eu une biopsie hépatique et 13 % ont reçu un traitement ; séparant les malades vus en CHU ou hors CHU, le nombre de sujets traités différait : 34 % en CHU (un chiffre identique à celui de l'enquête nationale précédente) et 7,5 % hors CHU [28].
Les actions à l'échelon national
Toutes ces données témoignent d'une mobilisation importante qui s'est faite en France autour de l'hépatite C depuis la découverte du virus et qui a concerné l'ensemble des professionnels de santé, les tutelles, l'industrie pharmaceutique et les associations de malades (rassemblés en États généraux de l'hépatite C en janvier 2002). Cette mobilisation, induite par la prise de conscience rapide que l'hépatite C devait être un problème majeur de santé publique, a été à l'origine d'actions qui, sur une dizaine d'années, ont conduit à des progrès considérables dans la connaissance de l'affection et sa prise en charge. Il y a peu d'exemples en pathologie où des avancées aussi rapides ont été obtenues.
Les actions d'information [34] [35] [36] et de dépistage, principalement conduites par la Direction générale de la santé auprès des médecins généralistes, des usagers de drogue intraveineuse et plus récemment du grand public, selon les nouvelles recommandations de l'Agence nationale pour le développement de l'évaluation médicale (ANAES), ont conduit en 10 ans à des résultats plus qu'encourageants : environ 15 % de la population dépistée en 1993 et sans doute plus de la moitié maintenant. Bien qu'elle reste très imparfaite, l'organisation des soins a été structurée par la création, en 1995, de pôles de référence (une trentaine sur le territoire) autour desquels des réseaux ville/hôpital se sont constitués. La Fédération des pôles de référence et réseaux hépatites (FPRRH) créée par l'Association française pour l'étude du foie (AFEF) en assure maintenant une coordination efficace.
Depuis un rapport demandé par le ministre de la Santé au début des années 90 [26], [27], les connaissances de l'épidémiologie de l'hépatite C ont largement progressé, avec des enquêtes menées par le Réseau national de santé publique (RNSP) devenu l'InVS, la DHOS, la DREES, en association avec l'AP-HP et la FPRRH. Cette surveillance épidémiologique doit être amplifiée à un moment où il est prévu l'arrivée dans nos structures d'un nombre croissant de malades ayant une affection évoluée (cirrhose et carcinome hépatocellulaire) et où la prise en charge des malades co-infectés par le VIH et le VHC revêt une importance particulière.
La réduction des risques de transmission a été aussi une préoccupation constante. Elle a rapidement concerné la transmission par le don du sang dont le risque est devenu aujourd'hui pratiquement nul (fallait-il aller jusqu'à la détection du génome viral ?) [37]. Depuis la mise en place des programmes d'échange de seringues, de multiples mesures ont été développées en direction des usagers de drogue, sans pourtant qu'aujourd'hui une réduction significative du risque n'ait été observée. Des actions ont aussi concerné le risque nosocomial avec l'élaboration de règles d'hygiène universelles et le contrôle, en cours, de leur application. Ce risque a certainement diminué, mais il est difficile à chiffrer et doit rester une préoccupation constante.
Sans que cela soit spécifique à la France, des progrès thérapeutiques majeurs ont été enregistrés, avec aujourd'hui plus de 50 % de guérisons. De nouvelles molécules sont attendues pour une efficacité supérieure, des effets indésirables moindres et un coût réduit !
La recherche sur l'hépatite C, clinique et d'amont, a été aussi largement soutenue dans notre pays, grâce au Programme hospitalier de recherche clinique (PHRC), à l'Agence nationale de recherches sur le sida (ANRS) dont les missions ont été étendues à l'hépatite C en 1989 et à l'INSERM qui se propose de mettre en place une action thématique concertée spécifiquement orientée vers l'hépatite C.
L'ensemble de ces actions s'est retrouvé dans le programme de lutte contre l'hépatite C 1999-2002 mis en place par le ministre délégué à la Santé et qui arrive à son terme. Un second programme a été initié en février 2002 pour amplifier les actions entreprises, assurer leur meilleure coordination et dégager les moyens pour que la prise en charge des malades atteints soit largement améliorée.
Pour faire le point, une conférence de consensus française sur le dépistage et les traitements a été organisée en 1997. Il était prévu qu'une nouvelle conférence intervienne 5 ans plus tard. Celle-ci s'est tenue les 27 et 28 février 2002.
L'auteur remercie Mesdames Anne-Marie Jullien, Brigitte Haury, Élisabeth Delarocque-Astagneau, Isabelle Tortay, Nathalie Guyon et Françoise Roudot-Thoraval pour leur aide dans la préparation de ce manuscrit.
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