Depuis la quasi-disparition du
risque viral lié à la transfusion au début
des années 90, la toxicomanie par voie intraveineuse (IV)
est devenue le principal facteur de contamination par le virus
de l'hépatite C (VHC). Si un usage maîtrisé
est possible avec le cannabis, l'usage d'opiacés aboutit
rapidement à la dépendance. Cette dépendance
est à l'origine des risques sanitaires et sociaux de la
toxicomanie dont le VHC ne représente que l'un des aspects.
Les autres conséquences somatiques sont les infections
par les virus de l'immunodéficience humaine (VIH) et de
l'hépatite B (VHB), les infections bactériennes
ou fongiques, les surdoses, la morbidité liée à
l'activité spécifique de chaque produit et celle
liée aux pratiques d'injection [1].
Depuis 1993, la politique française de prise en charge
des usagers de drogue a adopté la stratégie de
réduction des risques. La mesure essentielle, après
l'amélioration de l'accès aux seringues, a été
la mise à disposition des médecins de médicaments
destinés à la substitution opiacée. À
partir de 1995, l'accès à la méthadone a
été étendu, et surtout en 1996, la buprénorphine
haut dosage (Subutex®) a été mise sur le marché.
Actuellement, le Subutex® est prescrit par des médecins
généralistes à environ 80 000 personnes
et la méthadone à environ 8 000 personnes [1].
Cette mise au point est une synthèse de l'épidémiologie
récente, du dépistage, de l'histoire naturelle
et du traitement de l'hépatite C dans la population toxicomane.
Épidémiologie
Prévalence
En 1999, le nombre des usagers
de drogue " à problèmes " était
estimé en France entre 142 000 et 176 000 [2]. Parmi ces
usagers, la proportion d'injecteurs n'était pas connue
avec précision. Cependant, à partir des chiffres
de vente de seringues et de médicaments de substitution,
environ un tiers serait injecteurs réguliers, un tiers
injecteurs occasionnels et un tiers non injecteurs ou anciens
injecteurs. Les frontières entre injecteurs réguliers
et occasionnels sont floues, de même que celles entre injecteurs
occasionnels et anciens.
Le devenir des sujets non injecteurs ou anciens injecteurs a
fait l'objet d'une étude prospective de cohorte aux Pays-Bas
[3]. Cent quatre-vingt-quatre usagers de drogue n'ayant jamais
utilisé la voie IV ou l'ayant utilisée pour la
dernière fois plus d'un an auparavant ont été
suivis de 1985 à 1992. Après un suivi moyen de
5 ans, 30 % des non-injecteurs étaient devenus injecteurs
et 70 % des anciens injecteurs avaient repris leurs anciennes
habitudes. Les facteurs prédictifs étaient un usage
au long cours de cocaïne, une consommation d'héroïne
au moment de l'inclusion, une relation stable avec un ou une
partenaire pratiquant des injections. Cette incidence élevée
du passage à la voie IV ou de sa réutilisation
explique d'une part le renouvellement permanent de la population
d'usagers de drogue IV et illustre d'autre part les risques d'une
simplification trop schématique des usages.
Le VHC n'a fait l'objet d'un recueil national sur une base déclarative
chez les usagers de drogue qu'à partir du milieu des années
90 [2], [4], [5]. Au premier semestre 1998, la prévalence
du VHC s'établissait à 63 % chez les usagers de
drogue par voie IV fréquentant les Centres spécialisés
de soins pour toxicomanes avec hébergement et était
proche de 40 % parmi les usagers de moins de 25 ans [4]. En 1998,
la prévalence du VHC parmi les usagers de drogues fréquentant
les programmes d'échange de seringues (PES) était
de 58 % [5] et de 40 % parmi ceux utilisant la voie IV depuis
moins de 2 ans [6]. Ces résultats indiquent que l'épidémie
continue. Ces chiffres concordants reflètent l'endémie
sur l'ensemble du territoire. Ils ont toutefois été
obtenus à partir d'échantillons dont il est difficile
d'apprécier la représentativité. Les toxicomanes
fréquentant les PES ont un long passé d'usage de
drogue [5]. À l'inverse, le caractère déclaratif
de la séropositivité implique une sous-estimation
de la prévalence réelle [7], [8].
La séropositivité est souvent le reflet de contaminations
anciennes et donc de pratiques à risque anciennes. Ces
études traduiraient non pas l'échec de la politique
de réduction des risques en matière de prévention
de l'hépatite C, mais davantage sa mise en place tardive
et son caractère insuffisant. Les partages de seringues
qui étaient la règle jusqu'à l'épidémie
de sida au milieu des années 80 ont beaucoup diminué,
mais concernent encore 10 à 20 % des toxicomanes [2],
[5]. D'autres pays européens, la Suisse [9], les Pays-Bas
[10] ou le Royaume-Uni [11] ont adopté plus tôt
une politique de réduction des risques. Dans ces pays,
la prévalence de l'infection par le VHC est de 30 à
40 % [9], [11].
La prévalence du VHC parmi les usagers de drogue n'ayant
jamais utilisé la voie IV est d'environ 10 % [8], [12],
[13]. Une contamination sexuelle, une expérimentation
par voie IV oubliée ou inavouée semblent les hypothèses
les plus plausibles. Bien que probablement anecdotiques, on ne
peut exclure des contaminations après partage de pailles
de " sniff " [14], perçage ou tatouage [15].
Incidence et facteurs
de risque
Les études de cohorte
permettent de mesurer l'incidence des nouvelles contaminations
et de corréler " en temps réel " séroconversions
et facteurs de risque. Les résultats de ces différentes
études figurent sur le tableau
I [9], [16] [17] [18] [19] [20] [21] [22] [23]. L'incidence
annuelle est comprise entre 4,2 % à Genève [9]
et 16,7 % à Seattle [21]. L'analyse intermédiaire
d'une étude prospective dans le Nord-Est de la France
a montré que, parmi 172 toxicomanes séronégatifs
ayant utilisé la voie IV au moins une fois, 11 (6 %) ont
présenté une séroconversion dans un délai
compris entre 3 et 9 mois après l'inclusion [24].
Le rôle des partages de filtres et de récipients
de préparation comme vecteurs de contamination par le
VHC a été récemment confirmé [21].
Treize % des contaminations leur seraient attribuables en l'absence
de partage de seringues. Dans cette étude, l'incidence
du VHC dans un échantillon de toxicomanes ayant injecté
au moins une fois dans l'année précédant
l'inclusion était de 16,7 % par an. L'incidence était
de 29 % par an chez ceux qui partageaient la seringue, de 16
% par an chez ceux qui ne partageaient pas la seringue, mais
partageaient le récipient de préparation et le
filtre, et de 4,2 % chez ceux qui ne partageaient ni seringue,
ni récipient, ni filtre [21].
Les sujets les plus à risque de séroconversion
sont âgés de moins de 20 ans [23], désocialisés
et ayant des antécédents d'incarcération
[23], pratiquent plusieurs injections par jour [17], [21] depuis
moins de deux ans [16], [19], [21] et partagent seringues et
matériel de préparation [17], [21]. Ce profil un
peu décourageant en termes de prévention doit être
nuancé. Il est le fruit d'études déjà
anciennes, menées entre 1985 et 1997, et pour trois d'entre
elles aux États-Unis [17], [19], [21], pays dont la politique
de réduction des risques était encore embryonnaire.
Au début des années 90, les taux de contamination
étaient de 66 à 90 % après une à
deux années de pratique IV [25] [26] [27] et suivaient
une courbe de type exponentiel. À San Francisco entre
1997 et 1999, la vitesse de contamination par le VHC suivait
encore un modèle exponentiel même si la prévalence
de l'hépatite C d'environ 45 % semblait plus faible que
par le passé [28]. Une étude récente au
Royaume-Uni, pays où la politique de réduction
des risques est très active, a montré que le taux
de contamination était linéaire dans le temps [11].
Ainsi, une contamination moins précoce que par le passé
permet de rendre effectif les messages de prévention et
vice versa.
Prévention
Lorsqu'une épidémie
virale est installée, pour une faible endémie et
une contagiosité modérée, toute réduction
des risques aboutira à un contrôle de l'épidémie.
En revanche, en cas de forte endémie et de contagiosité
importante, il faut une disparition presque totale des pratiques
à risque pour contrôler l'évolution [29].
La seringue empruntée, le matériel de préparation
partagé, l'entraide entre injecteurs (hétéro-infection
manuportée) sont les trois modes de contamination [30].
Le cas observé le plus fréquemment est celui de
deux injecteurs qui, utilisant chacun leur propre matériel
sur une préparation commune, pensent de bonne foi ne pas
faire prendre de risque à l'autre. La cuillère
ou le filtre sont pourtant contaminés par la seringue
du premier, parce que cette seringue à déjà
été préalablement utilisée. Cuillères
ou filtres contaminent ensuite la seringue du compagnon d'injection
[30].
La probabilité de contamination par le VIH à partir
d'une injection unique avec une aiguille utilisée par
un toxicomane de statut sérologique inconnu serait de
l'ordre de 6 pour 100 000 alors qu'elle serait de l'ordre de
1,3 % pour le VHC [31]. Ainsi, le risque de contracter le VHC
serait environ 200 fois plus élevé que de contracter
le VIH. Cette contagiosité beaucoup plus forte du VHC
que du VIH, liée essentiellement à la prévalence
très élevée du VHC, explique que la politique
de réduction des risques soit efficace pour le VIH, mais
insuffisante pour le VHC [1]. La fréquence d'emprunt de
la seringue est, en France, d'environ 20 % dans l'enquête
PES [5]. La fréquence de la mise en commun du matériel
entre injecteurs est de l'ordre de 55 % dans l'enquête
PES [5].
La prévention de l'hépatite C ne se résume
pas à un effort de pédagogie de l'injection aseptique.
La proximité et la gratuité de l'accès au
matériel stérile sur l'ensemble du territoire seraient
les deux conditions nécessaires au contrôle de l'épidémie
d'hépatite C dans la population toxicomane [30]. Les pharmacies
délivrent 90 % des seringues stériles aux usagers
de drogue et les PES 10 % [1]. Les pharmacies répondent
au critère de proximité, mais pas à celui
de gratuité. Les PES répondent au critère
de gratuité, mais pas à celui de proximité.
Ni les pharmacies, ni les PES ne permettent de répondre
à la demande en dehors des heures ouvrables.
La prévention de l'usage de la voie injectable semble
elle-même possible. Une étude hollandaise menée
de 1986 à 1998 [10] a montré qu'un très
large dispositif d'échange de seringues n'était
pas incompatible avec une diminution significative de l'usage
de la voie IV favorisée par une large diffusion des traitements
de substitution.
Ainsi, il semble nécessaire de renforcer la politique
de réduction des risques tout en poursuivant les efforts
de recherche épidémiologique permettant de comprendre
les failles du dispositif actuel. Un accès facile 24 heures
sur 24, si possible gratuit, au matériel stérile
pourrait permettre le contrôle de l'épidémie.
Nul doute que tout ce qui permettra d'orienter vers un usage
non parentéral des drogues contribuera à diminuer
le risque viral tant qu'une vaccination ne sera pas disponible.
Dépistage
Dépistage dans la
population générale à risque
L'usage de drogue était,
de loin, le principal facteur de risque parmi les sujets dépistés
positifs dans plusieurs enquêtes récentes de dépistage
du VHC parmi les populations à risque [32] [33] [34].
Celui-ci représentait 45 % des cas d'hépatite C
dépistés en médecine générale
[32], [33] et jusqu'à 86 % en Centre de dépistage
anonyme et gratuit [34]. Toutefois, une démarche volontariste
de dépistage n'est pas toujours suivie d'une prise en
charge thérapeutique. En Poitou-Charentes, seul 13 % des
toxicomanes dépistés positifs ont reçu un
traitement dans les 6 mois ayant suivi le diagnostic [32]. Le
traitement n'était pas indiqué dans 50 % des cas
et était impossible à instaurer en raison de la
toxicomanie dans 37 % des cas.
Dépistage en milieu carcéral
La dépendance aux opiacés a aussi pour conséquence
la marginalité, l'exclusion familiale et professionnelle
et la rupture institutionnelle dont l'incarcération, très
fréquente dans la trajectoire des usagers de drogue, constitue
la manifestation la plus visible et la plus violente [1]. Dans
un échantillon de 806 détenus en maison d'arrêt
en 1996 à Lille, d'âge moyen 42 ans, 54,5 % reconnaissaient
être toxicomanes ou l'avoir été [13]. Parmi
ceux-ci, 55,6 % avaient une sérologie VHC positive. Le
risque était plus élevé (80 %) chez les
injecteurs que chez les autres (11 %). Ces résultats sont
voisins de ceux rapportés en milieu carcéral dans
d'autres pays occidentaux [35] [36] [37]. La prison peut être
le lieu d'initiation à la toxicomanie et de transmission
de l'hépatite C [38].
Dépistage dans
la population toxicomane
En 1994, le pourcentage de toxicomanes
ne connaissant pas leur statut sérologique était
inférieur à 50 % [4]. En 1998, 60 à 80 %
des toxicomanes injecteurs connaissaient leur statut sérologique
[4], [5]. La connaissance de la sérologie VIH [39] ou
VHC [40] permettrait de renforcer la prévention en modifiant
les pratiques à risque. La poursuite des efforts de dépistage
est nécessaire même s'il existe des obstacles. Beaucoup
ne fréquentent pas les Centres spécialisés
de soins aux toxicomanes (CSST). Un mauvais état veineux
rend celui-ci parfois très difficile.
Un dépistage sur prélèvements salivaires
pourrait dans certaines circonstances représenter une
alternative au dépistage sanguin [8], [41] [42] [43] [44]
[45]. La sensibilité et la spécificité du
dépistage de l'infection par le VHC sur prélèvement
salivaire varient selon les études les plus récentes,
respectivement de 80 à 85 % et de 98 à 100 % [44],
[45]. Cette méthode permet de dépister la plupart
des sujets virémiques [44] [45] [46]. Ce mode de dépistage
est très utile dans le cadre d'études épidémiologiques
concernant les usagers de drogue [8], [11], [24]. Son utilisation
en pratique quotidienne serait possible, mais l'organisation
reste à définir. Les principales limitations sont
une sensibilité imparfaite et la nécessité
de confirmer un résultat positif par une sérologie
et une recherche de l'ARN. L'intérêt d'une telle
approche réside dans l'hypothèse qu'un dépistage
régulier permettrait une meilleure sensibilisation du
sujet anti-VHC négatif vis-à-vis des conduites
à risque. De plus, un traitement d'une durée de
six mois en cas de séroconversion récente (inférieure
à 6 mois) permettrait un taux d'éradication virale
proche de 100 % [47].
Le dépistage est un acte de prévention secondaire
accompagnant les actions de prévention de la contamination.
Il doit être associé à une information objective
sur la maladie et ses conséquences en évitant à
la fois toute banalisation incongrue et toute dramatisation excessive.
Histoire
naturelle
Histoire naturelle de
l'hépatite C
L'hépatite C est une maladie
virale en général lentement progressive dont l'évolution
et le pronostic sont corrélés à la fibrose
hépatique et ses complications. Au décours d'une
hépatite aiguë, environ 30 % des sujets guérissent
spontanément [47] [48] [49]. Environ 20 % développent
une infection chronique asymptomatique avec une activité
sérique des aminotransférases normale et des lésions
histo-pathologiques minimes. Enfin, environ 50 % des malades
évoluent vers une hépatite chronique susceptible
de conduire à une cirrhose. Celle-ci survient chez environ
20 % de ces malades après 10 à 20 ans d'évolution.
Elle est de gravité variable, mais peut entraîner
la mort en l'absence de transplantation [50].
Plusieurs co-facteurs jouent un rôle important dans le
développement de la cirrhose
1. l'âge au moment de la contamination : en général,
les sujets contaminés à un âge avancé
ont une maladie d'évolution rapide alors que les sujets
infectés jeunes ont une maladie d'évolution plus
lente [51] ;
2. l'alcoolisme [52], [53] ;
3. la co-infection par le VIH [53], [54] ;
4. la co-infection par le VHB [55].
La ponction biopsie hépatique (PBH) est l'examen de référence
pour déterminer l'importance de l'activité et de
la fibrose. Le degré de fibrose reste le seul marqueur
pronostique fiable de la probabilité de progression de
la maladie [56]. Le pronostic peut être évalué
en utilisant le concept de vitesse de progression de la fibrose
définie par le rapport du stade METAVIR [57] sur la durée
probable de la maladie avec pour hypothèse une linéarité
de l'évolution dans le temps [51].
Bien que s'inscrivant dans ce cadre général, l'histoire
naturelle de l'hépatite C du toxicomane présente
quelques particularités. Le diagnostic et la prise en
charge thérapeutique se font à un âge plus
jeune avec pour conséquences une contamination récente
et une atteinte histologique le plus souvent modérée.
Dans un large échantillon de 1 540 toxicomanes de 30 services
hospitaliers de toute la France, l'âge moyen était
de 30 ans et la durée moyenne de l'infection de 8 ans
[58]. Mille trois cent quatorze de ces malades ont eu une PBH
qui montrait des lésions minimes à modérées
dans 85 % des cas, des lésions sévères dans
8 % des cas et une cirrhose dans 7 % des cas. À l'inverse,
dans une série hospitalière de toxicomanes d'âge
moyen 43,5 ans contaminés en moyenne 20,4 ans auparavant,
une cirrhose était présente dans 36 % des cas [59].
Quatre-vingt-dix-neuf % d'entre eux étaient virémiques
et 60 % symptomatiques. Le recrutement de malades plus graves
dans les centres de référence biaise ce type d'études
rétrospectives issues de ces centres [48], [60].
L'hépatite C du toxicomane a un risque évolutif
à 20 ans vers la cirrhose d'environ 5 % [61]. Ainsi, 150
toxicomanes australiens ayant eu une hépatite aiguë
C entre 1971 et 1975 à un âge moyen de 19 ans ont
été suivis pendant 24 ans [62]. Cinquante-quatre
% étaient virémiques, 69 % des sujets virémiques
avaient une élévation de l'activité des
aminotransférases, 8 % avaient une cirrhose et seul un
malade était décédé d'insuffisance
hépatique terminale. Ces résultats rassurants s'expliquent
par l'âge moyen jeune des malades (< 45 ans) à
la fin du suivi. Dans une autre étude, 40 malades parmi
1 667 usagers séropositifs, dont la durée moyenne
de la maladie était de 13,7 ans à l'inclusion,
ont présenté une insuffisance hépatique
terminale après un suivi moyen de 8,8 ans [63]. Les facteurs
prédictifs de gravité de la maladie étaient
un âge à l'inclusion > 38 ans et une consommation
hebdomadaire d'alcool > 260 g. Le risque évolutif à
plus long terme est difficile à appréhender. En
réalité, la vitesse de progression de la fibrose
n'est pas parfaitement linéaire dans le temps. L'évolution
des lésions est plus rapide après 50 ans [61],
[64].
Dans la population toxicomane caractérisée par
une fibrose minime à modérée et une durée
d'évolution courte de la maladie, la valeur prédictive
de l'évolution à long terme du score de progression
de la fibrose est discutable, tant la marge d'erreur est importante.
La PBH permet toutefois le diagnostic des sujets ayant une fibrose
évoluée (F3 ou F4) justifiant une prise en charge
thérapeutique rapide. L'intérêt des marqueurs
biologiques non invasifs de fibrose est en cours d'évaluation
[65], [66].
Si la contamination à un âge jeune représente
un élément de bon pronostic à moyen terme
(avec une incertitude à long terme), la présence
fréquente de facteurs de co-morbidité tels qu'un
alcoolisme surajouté ou une co-infection par le VIH ou
le VHB contribue à une aggravation très nette du
pronostic de l'hépatite C.
Une consommation quotidienne d'alcool supérieure à
40-50 g/j entraîne un risque accru de maladie grave du
foie [51], [52]. Un alcoolisme important (> 80 g/j) serait
présent chez un tiers des malades toxicomanes IV et entraînerait
un doublement du risque de cirrhose [53].
Soixante à 90 % des usagers de drogue contaminés
par le VIH le sont aussi par le VHC [53]. La co-infection par
le VIH s'accompagne d'une sévérité accrue
des lésions anatomo-pathologiques hépatiques avec
une évolution, non seulement plus fréquente, mais
aussi plus rapide, vers la cirrhose [53].
La co-infection VHC-VHB n'est pas exceptionnelle dans la population
toxicomane. Cette co-infection est caractérisée
sur le plan virologique par une inhibition réciproque
de la réplication des deux virus et sur le plan histologique
par une sévérité accrue des lésions
par rapport à l'infection par le VHC seul [55].
Histoire naturelle de
la toxicomanie
À la différence
des contaminations " sporadiques ", mais comme bon
nombre d'hépatites C post-transfusionnelles [67], l'hépatite
C survient dans le cadre d'une maladie, la toxicomanie, dont
l'histoire naturelle peut diminuer l'espérance de vie.
Quel que soit le pays, les études de cohortes qui comparent
la mortalité des usagers de drogue à celle de la
population générale, mettent en évidence
une surmortalité importante. Le taux de mortalité
varie de 5 [62] à 35 pour mille personnes-années
[68]. Les quatre causes principales de mortalité sont
les décès par sida, les surdoses, les suicides
et autres morts violentes, et les infections hors sida dont la
pathologie hépatique [69]. À cet égard,
l'étude de Rodger et al. est instructive [62]. Le taux
de mortalité 24 ans après la contamination était
de 12 %. Les principales causes étaient les surdoses (28
%), les suicides (17 %), les cancers (17 %), la pathologie cardio-vasculaire
(11 %) et les hépatites virales B et C (11 %).
Ces dernières années, les trithérapies anti-VIH
et les traitements de substitution ont contribué à
faire reculer de façon spectaculaire la mortalité
liée au sida et par surdose. En France, en l'absence d'étude
de cohorte, il est impossible d'avoir une vision globale de la
mortalité chez les usagers de drogue. Le nombre de décès
par sida chez les usagers de drogue est passé de 1 037
en 1994 à 267 en 1997 [2]. De même, le nombre de
décès par surdose est passé de 564 en 1994
à 118 en 1999 [1].
En conclusion, le pronostic individuel de l'hépatite C
du toxicomane est difficile à établir au moment
du diagnostic. D'une façon générale, si
l'évolution vers la fibrose sévère est rare
les dix premières années [58], le pronostic à
très long terme pourrait être au moins aussi sévère
que celui des hépatites C d'autres étiologies [61].
Il faut aussi rappeler que l'hépatite C se greffe sur
une maladie, la toxicomanie, dont le pronostic semble encore
plus grave que celui de l'hépatite C [70]. L'influence
de ces deux maladies sur la morbidité et la mortalité
à très long terme est encore inconnue.
Traitement
Position du problème
L'usage de drogue est devenu
le principal motif de contamination par le VHC des files actives
aussi bien des centres hospitaliers universitaires (CHU) [71]
que des centres hospitaliers généraux [72]. Au
CHU de Rennes, la contamination par toxicomanie représentait
11 % des cas en 1990 et 42 % en 1997 alors que la contamination
par transfusion représentait 54 % des cas en 1990 et 30
% en 1997 [71].
Si la politique de réduction des risques sanitaires et
les campagnes de dépistage de l'hépatite C parmi
les sujets à risque, au premier rang desquels figurent
les usagers de drogue, font désormais l'objet d'un certain
consensus, le traitement de l'hépatite C des toxicomanes
reste controversé. En 1997, le texte long de la conférence
de consensus française sur l'hépatite C indiquait
qu'il fallait s'efforcer d'obtenir avant de commencer le traitement
un sevrage complet et durable, éventuellement à
l'aide de produits de substitution [73]. La conférence
américaine de 1997 précisait qu'un sevrage d'au
moins 6 mois était nécessaire avant d'envisager
tout traitement [74]. En 1999, les conclusions de la conférence
de consensus européenne étaient les suivantes [50]
: " Étant donné l'efficacité faible
et les effets secondaires du traitement actuel de l'hépatite
C, beaucoup de malades atteints d'hépatite C ne sont pas
candidats à un traitement. En particulier, les malades
qui continuent à consommer de l'alcool et les malades
qui poursuivent leur toxicomanie ne doivent pas être traités
à cause du risque de réinfection. En outre, la
compliance au traitement est faible chez les alcooliques et chez
les toxicomanes. "
Les justifications de ces recommandations étaient que
1. l'usage de drogue posait une menace à court terme plus
grande pour la santé que l'hépatite C ;
2. cela augmentait le risque d'effets indésirables associés
au traitement anti-viral ;
3. il existait une probable mauvaise compliance au traitement
[75]. Qu'en est-il en 2002 ?
Ces cinq dernières années ont été
marquées, d'une part, par une très large diffusion
des traitements de substitution et, d'autre part, par des avancées
thérapeutiques très importantes dans le traitement
de l'hépatite C [76], [77].
Les principales conséquences des traitements de substitution
sont une entrée et un maintien dans le système
de soins d'une majorité d'usagers de drogue " à
problèmes ". Une enquête menée en médecine
générale de 1996 à 1998 auprès de
919 malades substitués a montré qu'après
2 ans, les 2/3 des sujets sous Subutex® étaient encore
dans le système de soins [78]. Les traitements de substitution
en contrôlant les symptômes physiques de manque permettent
un suivi médical régulier que la dépendance
aux opiacés et l'instabilité psychique associée
rendaient impossibles auparavant. La principale conséquence
sanitaire mesurable est une diminution très significative
du taux de mortalité par surdose [1].
L'interféron pégylé associé à
la ribavirine est devenu le traitement de référence
de l'hépatite chronique C. Une éradication virale
est obtenue dans 54 à 56 % des cas [76], [77]. Les résultats
de cette bithérapie sont encore meilleurs dans le sous-groupe
de malades de génotype 3a avec des taux d'éradication
atteignant 76 à 82 %.
Ainsi, la diffusion des traitements de substitution et l'amélioration
spectaculaire des traitements anti-viraux font que le débat
sur le traitement de l'hépatite C des usagers de drogue
mérite d'être réouvert.
Particularités
du traitement en cas de toxicomanie
Répartition des
génotypes du VHC
La répartition des génotypes
du VHC de la population toxicomane est différente de celle
observée en cas de contamination sporadique ou post-transfusionnelle.
Une étude réalisée par le Groupe français
d'étude moléculaire des hépatites (GEMHEP)
[79] regroupant les données de 1 872 malades provenant
de 14 centres a montré que la répartition des génotypes
dans la population toxicomane était la suivante : génotype
1a : 26,0 %, génotype 1b : 12,8 %, génotype 2a
: 3,3 %, génotype 3a : 43,2 %, autres génotypes
: 16,7 %. Celle de la population transfusée était
la suivante : génotype 1a : 13,0 %, génotype 1b
: 52,6 %, génotype 2 : 12,4 %, génotype 3a : 11,9
%, autres génotypes : 10,1 %. Les génotypes 2 et
3a sont associés à une meilleure efficacité
thérapeutique. En bref, les toxicomanes présentent
un génotype favorable dans près d'un cas sur deux
et les transfusés dans seulement un cas sur quatre.
Objectif du traitement
Les indications thérapeutiques
de l'hépatite C du toxicomane ne semblent pas différentes
de celles du sujet non toxicomane. Compte tenu du jeune âge
habituel de ces malades, l'objectif prioritaire sinon unique
est l'éradication virale dont le critère de jugement
est la négativité de la virémie 24 semaines
après l'arrêt du traitement.
Le traitement peut-il être envisagé comme outil
de prévention ? Le traitement d'une fraction suffisamment
importante de la population toxicomane sur la base d'une simple
virémie positive permettrait de limiter la diffusion de
l'épidémie en réduisant les risques d'éventuels
partages de matériel. Un biais de sélection des
candidats au traitement et une part d'effets secondaires induits
en excès seraient à prendre en compte.
Une équipe allemande a évalué la faisabilité
d'une telle approche [80]. Un traitement par interféron
et ribavirine a été proposé entre août
1997 et décembre 1998 à 100 toxicomanes VHC positif
et ARN-VHC positif consécutifs hospitalisés pour
sevrage à la méthadone sans PBH préalable
[80]. Environ 26 % d'entre eux consommaient au moins 100 g d'alcool
par jour et présentaient des signes d'alcoolo-dépendance.
Cinquante ont accepté le traitement. Le niveau d'éducation
des malades ayant accepté le traitement était nettement
supérieur à ceux qui l'avaient refusé. Quarante
pour cent des sujets traités étaient diplômés
de l'enseignement supérieur et 48 % avaient un emploi
stable. Dix-huit malades (36 %) ont eu une réponse virologique
durable selon les critères usuels. Les auteurs concluaient
que le traitement de l'hépatite C du toxicomane en cours
de sevrage était possible. Des résultats comparables
ont été obtenus en Angleterre [81]. Les taux de
réponse virologique durable dans ces deux études
étaient peu différents de ceux des grandes études
internationales [82], [83].
Particularités
des toxicomanes atteints d'hépatite C
Le traitement de l'infection
par le VHC est difficile à supporter. Il nécessite
un engagement sérieux de la part du malade et pose quelques
problèmes spécifiques.
Effets secondaires particuliers
au terrain
Les usagers de drogue présentent
un risque de trouble psychiatrique nettement supérieur
à celui de la population générale. Les consommateurs
d'opiacés ont davantage de troubles de l'humeur et de
troubles anxieux [84] qui peuvent être majorés par
le traitement. La dépression est le facteur de co-morbidité
le plus important. De 6 à 30 % des malades injectant des
opiacés auraient une maladie dépressive sévère.
Elle est associée à une aggravation du fonctionnement
psychosocial et à un accroissement du risque de rechute
dans l'héroïne et les autres drogues, alors que le
malade est traité par la méthadone. Ces facteurs
de co-morbidité psychiatrique (troubles anxieux et dépressifs,
troubles du comportement, psychose) peuvent retarder ou faire
obstacle à une prise en charge de l'infection à
VHC. Une intoxication alcoolique est fréquemment associée
à la dépendance opiacée. Elle peut représenter
un mode évolutif de la toxicomanie après arrêt
des opiacés. Cependant, on peut observer une stabilisation,
voire une réduction de la consommation d'alcool grâce
aux traitements de substitution [84].
Le traitement par interféron a des effets secondaires
sérieux chez les malades ayant un désordre psychiatrique
et une dépression. Ces symptômes dépressifs
peuvent s'associer à des idées suicidaires ou à
la survenue d'une tentative de suicide [85], [86]. Un antécédent
de dépression sévère est souvent considéré
comme une contre-indication à un traitement par interféron.
Toutefois, chez un malade stabilisé mentalement avec ou
sans psychotrope, sous couvert d'une surveillance sérieuse
et d'une information du malade et de l'entourage, il est licite
de proposer un traitement de l'hépatite C.
Problème de l'observance
L'observance de la bithérapie
dans la population toxicomane est souvent jugée mauvaise.
Il est cependant difficile de faire des généralisations
à propos des usagers de drogue, car ils constituent un
groupe hétérogène concernant la nature des
produits utilisés, l'ancienneté et la fréquence
des injections, les modes et circonstances d'administration,
le degré de dépendance et la stabilité dans
la vie.
La simplification du traitement peut améliorer l'observance.
L'interféron pégylé administré une
fois par semaine représente un progrès important.
Toutefois, la qualité de l'observance ne se limite pas
aux modalités de traitement. Elle dépend au moins
de trois autres facteurs.
La dépendance
aux opiacés et l'instabilité psychique
La dépendance aux opiacés
et l'instabilité psychique qui en résultent sont
des facteurs de mauvaise observance. Les traitements de substitution
sont des cures de longue durée. Il faut souvent beaucoup
de temps avant d'observer des stabilisations significatives des
conduites de poly-intoxications, notamment lorsqu'il existe des
troubles psycho-pathologiques associés [84].
Les conséquences somatiques et sociales de la dépendance
La prise en charge ne se résume pas à l'obtention
d'un " sevrage durable ". Les conséquences,
en particulier somatiques, de la dépendance sont parfois
plus graves que la dépendance elle-même. Ces maladies
associées et la précarité peuvent rendre
très difficile la prise régulière d'un traitement.
La qualité de
la relation médecin-malade
Une adaptation des soignants
est indispensable. L'expérience du VIH a montré
qu'au prix d'efforts considérables des malades, mais aussi
des équipes soignantes, le défi pouvait être
relevé. L'amélioration de l'observance du traitement
passe par une relation confiante avec le malade en lui fournissant
des informations claires concernant les effets attendus et un
soutien attentif face aux éventuels effets secondaires
du traitement. Une prise en charge conjointe de l'hépatite
C et des conduites addictives est indispensable. Dans l'étude
allemande [80], 78 % des malades traités ont reçu
toutes les injections prévues au protocole et 10 % seulement
des malades ont dû interrompre le traitement en raison
d'effets secondaires. Ces résultats ne sont là
encore pas différents de ceux des grandes études
internationales [76], [82], [83].
Réinfections
par le virus de l'hépatite C après traitement
La guérison spontanée
ou sous traitement de l'hépatite C ne confère pas
une immunité durable [87]. Des cas de réinfection
ont été rapportés [88], [89]. La preuve
de la réinfection est difficile à mettre en évidence.
Deux circonstances peuvent être rencontrées en pratique
courante
1. le changement de génotype [88], [89] ;
2. la nouvelle hépatite aiguë ou la repositivation
de la virémie longtemps après une guérison
dans un contexte de prises de risque. L'incidence de la recontamination
est impossible à chiffrer. Toutefois, si l'on considère
que l'incidence de l'hépatite C parmi les usagers de drogue
séronégatifs est comprise entre 4 et 17 % par an
[9], [16] [17] [18] [19] [20] [21], l'incidence de la réinfection
est probablement inférieure à l'estimation la plus
basse. En effet, les malades qui ont enduré un traitement
jusqu'à son terme disposent probablement d'un ressort
psychologique et d'une expérience de la maladie supérieurs
aux sujets séronégatifs. Ainsi, dans l'étude
allemande précédemment citée [80], parmi
18 malades présentant une réponse durable, aucun
ne s'était à nouveau contaminé dans les
6 mois ayant suivi la fin du traitement bien que 10 de ces malades
aient recommencé les injections d'héroïne
après la cure de sevrage. Bien que le petit nombre de
malades et le faible recul ne permettent pas de conclure de façon
formelle, ces résultats semblent conforter l'hypothèse
d'un risque faible de recontamination.
Traitement de l'hépatite
C chez le toxicomane : controverse médicale ou débat
de société ?
Aux États-Unis, le traitement
de l'hépatite C des toxicomanes en 2001 reste discuté
[75], [90]. Même si une véritable controverse médicale
existe, des considérations économiques et l'organisation
générale du système de protection sociale
ne sont pas étrangères au débat. À
titre d'exemple, un seul malade d'une cohorte de 1 667 toxicomanes
VHC positif de Baltimore a bénéficié d'un
traitement entre 1989 et 1997 [63].
En France, les opinions semblent avoir évolué en
partie sous l'influence de l'expérience acquise dans la
prise en charge thérapeutique de l'infection à
VIH dont est aussi fréquemment atteinte cette population
fragile et difficile [91]. L'impérieuse nécessité
du traitement du sida chez ces malades a balayé bon nombre
de réserves.
Conclusion
La décision de traiter
une maladie quelle qu'elle soit prend en compte les risques encourus
en l'absence de traitement, les bénéfices attendus
du traitement et la capacité du malade à recevoir
et supporter le traitement. L'hépatite C du toxicomane
n'échappe pas à cette règle, même
s'il persiste de nombreuses incertitudes concernant l'évolution
à long terme de la maladie parmi cette population jeune,
le devenir de la toxicomanie elle-même et la possibilité
de mener à bien le traitement.
La décision de traiter l'hépatite C des usagers
de drogue est aussi une démarche de santé publique
de prévention tertiaire. Le traitement n'est pas dissociable
de la prévention et du dépistage. Comment informer
les jeunes usagers de drogue de la nécessité de
se prémunir d'une maladie qu'on ne traiterait pas une
fois dépistée ?
Il est nécessaire de concilier traitement au cas par cas
et action de santé publique. Si un argumentaire rigoureux
doit étayer la décision de traiter ou pas, de traiter
maintenant ou plus tard, les incertitudes qui caractérisent
l'hépatite C de l'usager de drogue ne justifient plus
un attentisme de principe qui serait préjudiciable aux
malades.
Remerciements. L'auteur remercie Monique Vanderhaegen et Chantal
Boucq pour leur aide à la préparation de ce manuscrit.
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Gastroentérologie
clinique & biologique
