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La biopsie du foie n'est pas complètement adaptée à la prise en charge de l'hépatite C

Si les recommandations des conférences de consensus étaient appliquées, tous les patients avec une infection par le VHC devraient avoir une biopsie initiale et une biopsie de surveillance tous les 4 ans. Cela aurait du représenter 166.666 biopsies du foie chaque année depuis 1990 (500.000 biopsies initiales et 500,000 tous les 4 ans soit 2 millions en 12 ans et 166.666 par an). En réalité seulement 8.000 biopsies (5% des 166.666) sont faites pour le VHC chaque année.

On peut donc craindre qu'en France 95% des sujets contaminés par le VHC ne connaissent pas l'état réel de leur foie.

Les conférences de consensus récentes française et US suggèrent de ne plus rendre systématique la biopsie du foie dans certains groupes de patients comme les sujets infectés par le génotype 2 ou 3 (guérison de plus de 80% par le traitement) ou les femmes désirant se débarrasser du virus avant une grossesse. Les indications officielles de traitement des agences européenne et US divergent pour la nécessité de la biopsie entre elles et par rapport aux conférences de consensus.

Les mêmes commentaires concernent  les autres maladies chroniques du foie, qui ont une prévalence encore  plus élevée  que l’hépatite C : l’hépatite chronique B, 350 millions, stéatose alcoolique et non-alcoolique avec plus d’un billion de personnes concernées dans le monde entier.


Les patients infectés par le VHC n'acceptent pas facilement la biopsie du foie

La biopsie du foie n'est pas un examen anodin,  et peut être vécu par les sujets contaminés par le VHC comme un examen agressif, et donc peut être un obstacle à la prise en charge efficace de l'hépatite C. Une enquête (Réseau Hépatite C Auvergne, chez 1.177 généralistes) a révélé que la biopsie du foie était refusée par 59 % des patients contaminés par le VHC et que 22 % des médecins interrogés partageaient la même crainte.
Cela peut expliquer, probablement en partie, le fait que moins de 50.000 personnes ont été traitées parmi les 600.000 sujets séropositifs.


Effets indésirables de la biopsie du foie

Les études sur les complications de la biopsie montrent qu'une douleur est signalée chez un tiers des sujets, une complication sévère (menaçant le pronostic vital ou justifiant une journée supplémentaire d'hospitalisation) dans 3 cas sur 1000 et un décès dans 3 cas sur 10.000. La biopsie nécessite une hospitalisation de 6 à 18 heures, avec de longs délais pour le rendez-vous et l'obtention des résultats, estimés en moyenne entre 3 et 6 mois.


Erreur d'échantillonnage

La valeur diagnostique de la biopsie du foie est limitée par la variabilité d'échantillonnage, la taille moyenne des biopsies étant de 15 mm, soit 1/50 000 l'ensemble du foie.
Une étude chez des sujets cirrhotiques de différentes causes a montré que 3 prélèvements pratiqués par le même trajet chez le même sujet n'étaient concordants que dans 50 % des cas.

Une étude récente chez 124 patients avec hépatite chronique C a estimé les discordances entre 2 biopsies pratiquées sous laparoscopie, une du lobe droit et l'autre du lobe gauche. Seules les biopsies d'une taille supérieure à 15 mm et avec au moins cinq espaces portes ont été retenues, ce qui élimine dans la pratique quotidienne la moitié des biopsies du foie. En dépit de ces précautions le pourcentage de discordances d'au moins un stade était de 33% pour la fibrose (41 cas sur 124) et de 24% pour le score d'activité nécrotico-inflammatoire. Chez 18 patients un diagnostic de cirrhose était porté par la biopsie d'un lobe et un stade 3 sur l'autre lobe. Une discordance de deux stades ou de deux grades a été observée chez trois (2.4%) et deux patients (1.6%) respectivement.

Récemment, Bedossa et al., ont mis en évidence un coefficient de variation élevé (55%) et un taux élevé de discordances (35%) pour le diagnostic de stade de fibrose pour les biopsies hépatiques de 15 mm. La variabilité s’améliore significativement, mais reste augmenté (45% coefficient de variation et 25% taux de discordance) pour des biopsies de 25mm. L’erreur d’échantillonnage a été également observée dans une étude sur la stéatose non-alcoolique avec deux biopsies prélevées simultanément au même patient [Ratziu et al. 2005] : discordance d’un stade de fibrose ou plus chez 41% des patients. 6 patients parmi les 17 avec fibrose avancée (35%)  sur une des biopsies avaient un résultat de fibrose minime ou absente sur la seconde biopsie. Les auteurs ont conclu que la variabilité d’échantillonnage était plus élevée que celle inter pathologiste.


Variabilité intra et inter-pathologiste

Il existe une variabilité non négligeable de l'estimation histologique pour une même biopsie entre deux lectures par le même pathologiste, et entre deux pathologistes mêmes très spécialisés. Cette variabilité est faible pour le diagnostic de cirrhose (coefficient kappa de concordance supérieur 0.80), modérée pour les stades de fibrose plus précoces (kappa entre 0.70 et 0.80) mais plus importante pour les grades d'activité (kappa entre 0.40 et 0.50).


Estimation semi-quantitative discontinue

Par rapport à des paramètres biochimiques continus, les scores histologiques ont également l'inconvénient d'être semi-quantitatifs. Cette limitation est importante en pratique clinique car beaucoup de sujets infectés sont dans des stades intermédiaires. Pour la fibrose on estime que plus de 50 % des patients sont entre le stade de fibrose portale (F1) et le stade de fibrose modérée avec quelques septa (F2).


Coût de la biopsie du foie

Le plus souvent la biopsie du foie est pratiquée en une journée d'hospitalisation soit un coût de 703 euros pour une journée dans un hôpital public en service d'hépato-gastroentérologie et de 1566 euros en soins intensifs si complications. Dans une étude économique le coût de la biopsie sans complications a été estimée à 1 032 US dollars et une biopsie avec complications à 2 745 dollars.

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