Rectocolite hemorragique
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Mise jour le : 29-11-2014

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GROS PLAN SUR LA RECTOCOLITE HEMORRAGIQUE (RCH)


Quels sont les traitements de la Rectocolite Hémorragique (RCH) ? :

Le traitement médical de la Rectocolite Hémorragique (RCH) comporte plusieurs thérapeutiques : les dérivés salicylés : Pentasa®, Rowasa® et Fivasa®; les corticoïdes à action systémique : Prednisone (Cortancyl®), Prednisolone (Hydrocortancyl®, Solupred®), Méthylprednisolone (Médrol®, Solu-Médrol®); les immunosuppresseurs : L'azathioprine (Imurel®) et la 6-mercaptopurine (Purinethol®) et plus récemment les Anti-TNF : l’infliximab (Rémicade®).




Les dérivés salicylés :


Les dérivés salicylés sont les plus anciens médicaments utilisés dans les MICI. La sulfapyridine (Salazopirine®), premier médicament de cette famille, a connu de nombreux dérivés.. Le principe actif de tous ces produits est l’acide 5 aminosalicylique ou 5-ASA (mésalazine). L’action du 5-ASA est une action locale (topique) qui ne passe pas par la voie systémique (le sang).


Les produits les plus fréquemment utilisés sont le Pentasa®, le Rowasa® et le Fivasa®.

- Le Pentasa® (Ferring) est composé de microgranules enrobées d’une pellicule d’éthylcellulose. Il est à délitement chrono-dépendant et indifférent au pH, au temps de transit intestinal et à la flore colique. La libération du 5-ASA se fait à 80% dans l’intestin grêle et le reste dans le côlon. Ce produit peut être administré sous forme de comprimés ou de sachets de granulés à délitement prolongé.


- Le Rowasa® (Abbott) est composé de comprimés à enrobement d’eudragit, à délitement pH-dépendant.


- Le Fivasa® (Norgine Pharma) est enrobé d’eudragit et de copolymère d’acide métacrylique et métacrylate de méthyle, le rendant gastro-résistant et permettant un délitement essentiellement dans l’iléon distal et le côlon.



Les dérivés du 5-ASA sont le traitement essentiel des formes mineures et modérées de la RCH et participe au maintien de sa rémission.

Pour les RCH distales (rectites et recto-sigmoïdites) : L’administration topique de 5-ASA peut se faire sous forme de suppositoires qui vont atteindre la charnière recto-sigmoïdienne ou des lavements qui vont eux atteindre l’angle gauche. La posologie optimale est de 1 g /jour. Un traitement oral par mésalazine peut être proposé en association mais n’est pas indispensable.

Pour les RCH étendues (pancolite) : Dans les poussées légères à modérées, la mésalazine peut être prescrite à la dose de 2 à 4 g/j par voie orale et l’olsalazine à la dose de 2 à 3 g/j. Dans les formes sévères où la corticothérapie est obligatoire, la réintroduction des dérivés du 5-ASA au cours de la décroissance de cette corticothérapie semble permettre une diminution plus rapide de celle-ci et permet d’assurer ainsi le relais pour le traitement d’entretien.
Dans ces formes étendues, un traitement par lavements est à instituer afin de diminuer rapidement le syndrome rectal qui est mal toléré ou si le nombre d’évacuations afécales représente plus de 50 % des évacuations totales.


Pour le traitement d’entretien des RCH distales : La voie locale est la plus efficace pour le maintien en rémission que le passage à la voie orale mais il est plus difficile à utiliser pour la qualité de vie du patient.
Pour les formes très basses et récidivantes, une préparation magistrale de vaseline officinale avec du Solupred®, en tube avec applicateur peut être utile en cas de résistance aux suppositoires ou lavements de 5 ASA.


Pour le traitement d’entretien des RCH étendues : La mesalazine doit être prescrite à la dose de 2 g/j en traitement d’entretien mais des rechutes fréquentes ou des aggravations des symptômes cliniques, nécessitent souvent le recours à la dose de 3 voire 4 g/j.




Les corticoïdes à action systémique et à action topique :

Les corticoïdes à action systémique sont la Prednisone (Cortancyl®), la Prednisolone (Hydrocortancyl®, Solupred®), la Méthylprednisolone (Médrol®, Solu-Médrol®).
Le budésonide (Entocort®, Rafton®) par voie orale, seul disponible en France, n’a pas d’indication dans le traitement d’induction et/ou de maintien de la rémission dans la RCH.


L’utilisation des Glucocorticoïdes d'action systémique dans la RCH a été précisée dans des Recommandations pour la Pratique Clinique dans le traitement de la RCH.

Pour la RCH distale et la RCH étendue la corticothérapie par voie orale est indiquée d’emblé lorsque la poussée est sévère (à une dose de 40 mg/j à 1 mg/kg/j d’équivalent prednisone).

Pour la RCH distale en poussées légères à modérées, la corticothérapie par voie orale est indiquée lorsqu’il n’y a pas d’amélioration clinique après 8 semaines de traitement par les dérivés salicylés locaux à dose d’attaque associée éventuellement à un traitement aminosalicylé oral (4 g/j).

Pour la RCH étendue en poussées légères à modérées, la corticothérapie par voie orale est indiquée lorsqu’il n’y a pas d’amélioration clinique après 4 semaines de traitement par les dérivés salicylés oraux.

La durée du traitement à cette dose doit être d’au moins 2 semaines et d’au maximum 7 semaines. Une fois la rémission obtenue, la décroissance des corticoïdes doit être progressive ; on recommande une diminution par paliers de 10 mg tous les 10 jours jusqu’à mi-dose  puis de 5 mg tous les 10 jours jusqu’à arrêt complet.

Si la corticothérapie par voie orale est inefficace ou lorsque la poussée de RCH est d'emblée grave, une corticothérapie intraveineuse doit être entreprise et son efficacité évaluée au bout de 5 voire 7 à 10 jours pour certains auteurs. Dans les colites aiguës graves, les corticoïdes intraveineux sont prescrits en première intention et permettent une rémission chez 42 % à 78 % des malades.


Il peut exister une corticorésistance et/ou une corticodépendance :
Dans certains cas peut apparaître une corticorésistance, les malades ne répondant pas aux corticoïdes. La corticodépendance est définie par une rechute de la maladie lorsque les doses de corticoïdes diminuent ou qui rechutent dans les 30 jours suivant l’arrêt des corticoïdes. Il n'y a pas vraiment de dose pour définir cette corticoresistance mais elle apparaît le plus souvent pour des doses de 15 à 20 mg/jour.



Les immunosuppresseurs

Les immunosuppresseurs occupent aujourd'hui une place importante dans le traitement des maladies inflammatoires chroniques de l'intestin (MICI). On estime à près de 56% le nombre de patient traité actuellement par ces molécules.

L'azathioprine et la 6-mercaptopurine constituent un des traitements les plus efficaces pour prévenir les rechutes dans la RCH.
L'azathioprine (Imurel®, GSK) est prescrit à la posologie de 2 à 2,5 mg/kg/24h. La 6-mercaptopurine (Purinethol®, GSK) son métabolite (c'est à dire que l'azathioprine se dégrade dans l'organisme en 6-mercaptopurine) est utilisé à une posologie moindre (1-1,5 mg/kg/24h).
Il s'agit de molécules qui vont mettre beaucoup de temps à agir et avant de conclure à l'échec de ce type de traitement, votre médecin s'assurera que le traitement a été pris régulièrement, à une posologie adaptée et pendant au moins 3 mois.

L'efficacité de l'azathioprine et de la 6-mercaptopurine dans la RCH semble être comparable à celle obtenue dans la maladie de Crohn.



Le méthotrexate peut être efficace chez des patients résistants à l'azathioprine ou intolérants à l'azathioprine.
La posologie utilisée est de 25 mg par semaine, par voie intramusculaire.

La Ciclosporine a montré son efficacité pour les poussées sévères et/ou corticorésistantes de RCH. Les malades non améliorés au 5-7ème jour de corticoïdes intraveineux peuvent être mis à la ciclosporine intraveineuse continue, à la posologie de 2 mg/kg/jour. L’utilisation d’une forme orale de ciclosporine (Néoral°) semble d’efficacité comparable.

Soixante à 80% des patients répondent à la ciclosporine. Ils sont ensuite maintenus 3 à 6 mois sous ciclosporine orale et il est recommandé d'associer l'azathioprine dès que la rémission est obtenue afin de diminuer les rechutes.


Il est classiquement admis qu'il n'est pas justifié d'utiliser un immunosuppresseur après une première poussée de RCH, dans la mesure où celle-ci répond favorablement au traitement habituel.
Cette règle n'est pas obligatoire et il existe une tendance actuellement à proposer ce traitement après une poussée qui a justifié une corticothérapie. Ce traitement immunosuppresseur peut être envisagé en revanche, dès la première poussée, si celle-ci a été sévère et a nécessité un traitement par anti-TNF ou lorsque les malades présentent une contre-indication sérieuse à la corticothérapie (psychose maniaco-dépressive, glaucome...).



Les anti-TNF (anti tumour-necrosis factor) :

Le tumour-necrosis factor (TNF) est une cytokine pro-inflammatoire qui joue un rôle clé dans la pathogénie de la maladie de Crohn.

Au début des années 1990, le développement des biothérapies (ou thérapies biologiques ciblées) a révolutionné la prise en charge des patients atteints de maladies inflammatoires chroniques intestinales (MICI) qui ont résisté au traitement médical standard (corticoïdes, immunosuppresseurs). Il a depuis été démontré que les anti-TNF diminuaient le recours à la chirurgie, réduisaient le nombre d’hospitalisations, permettaient un sevrage des corticoïdes et une cicatrisation muqueuse endoscopique et amélioraient la qualité de vie des malades, en plus d’entraîner une mise en rémission de la maladie qui persiste chez environ un tiers des malades après un an de traitement.

Seul l’infliximab a une AMM dans la RCH :

L’infliximab (Rémicade®, Schering Plough) est un anticorps monoclonal chimérique (chimère) c'est-à-dire qu’il est produit selon la technologie des ADN recombinants, composé d’une chaîne constante humaine (75 % de la molécule) et de régions variables murines (25 % de la molécule). Il est utilisé à une dose de 3 mg/kg. Après une perfusion, la molécule reste présente dans l’organisme pendant 2 à 3 mois c’est la raison pour laquelle une perfusion toutes les 8 semaines est réalisée en traitement d’entretien. Il est administré par voie intra-veineuse.
Le schéma d’administration est un traitement d’induction par perfusion de 5mg/kg tous les 15 jours pendant 6 semaines (soit 3 injections) puis un traitement d’entretien par perfusions de 5 mg/kg toutes les 8 semaines.




L’infliximab a une AMM dans la RCH active modérée à sévère chez les patients qui n’ont pas répondu de manière adéquate à un traitement conventionnel comprenant les corticoïdes et l’azathioprine ou la 6-mercaptopurine, ou chez lesquels ce traitement est contre-indiqué.
L’infliximab constitue aujourd’hui une alternative à la ciclosporine ; son intérêt doit être souligné chez les patients en échec de l’azathioprine.
L’infliximab était également plus efficace en terme de cicatrisation muqueuse endoscopique, de qualité de vie et du nombre d’hospitalisations.
Seules des données préliminaires sont disponibles pour l’adalimumab dans la RCH alors que le certolizumab n’a jamais été évalué chez ces malades.




Qu’elle est la place de la chirurgie dans la RCH ? :


Jusqu'à ces dernières années, le traitement médical des colites aiguës graves était fondé sur les principes édictés par Truelove et Witts dans les années 1950, dont la pièce maîtresse était la corticothérapie parentérale à forte dose. En cas d'échec, défini comme l'absence de rémission clinique après quelques jours, le malade était confié au chirurgien. L'arrivée de la ciclosporine par voie intraveineuse est venue bouleverser ce schéma classique.
Le traitement chirurgical est nécessaire en urgence, en cas de colite aiguë grave compliquée (colectasie, hémorragie, perforation) ou résistante à un traitement médical décrit précédemment, parfois à froid dans les formes résistantes au traitement médical et chez les patients à risque de cancer colorectal.


- L'anastomose iléo-anale avec réservoir en J est l'intervention de référence dans la RCH car elle permet d'arriver au double objectif de guérison de la maladie par ablation de la totalité de la muqueuse potentiellement malade et de conservation de la fonction sphinctérienne.

- L'anastomose iléorectale peut être proposée en cas de rectum conservable chez les patients âgés à mauvaise fonction sphinctérienne, en cas de doute diagnostic avec une maladie de Crohn, et chez les femmes jeunes désireuses d'une grossesse.







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Merci au Docteur Weniko CARE pour sa relecture attentive.



Rédaction le 10/11/2011 par le Dr Didier Mennecier
Corrections et mises à jour : 6/10/2012, 12/05/2013