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Quels sont les principales complications des calculs dans la vésicule biliaire ?


La Cholécystite aiguë


La cholécystite aiguë est une lésion inflammatoire aiguë de la vésicule biliaire habituellement en rapport avec une obstruction prolongée du canal cystique par un calcul.


Il existe alors une augmentation rapide de la pression vésiculaire et une distension de la vésicule qui sont à l’origine de la douleur biliaire. Dans les heures qui suivent, surviennent une inflammation et un oedème de la paroi vésiculaire.

Secondairement, apparaît une infection biliaire du contenu et de la paroi vésiculaire. Si la situation se prolonge, la paroi vésiculaire peut se nécroser aboutissant à une perforation biliaire.
Elle se traduit par un syndrome infectieux associé à des douleurs de l’hypochondre droit qui se prolongent au-delà de 24 heures et des frissons.

Il n’y a généralement pas d’ictère puisque la voie biliaire principale n’est généralement pas concernée par cette complication (obstruction biliaire associée < 10 %) sauf lors du syndrome de Mirizzi que nous détaillerons plus bas.


L’examen clinique révèle une douleur et une défense de l’hypochondre droit et de la fièvre.

La douleur, qui a initialement les caractéristiques de la douleur biliaire, se prolonge au ainsi au delà de 6 heures. La fièvre à 38-39°C survient par la suite associant la défense de l’hypochondre droit.
Dans de rares cas, l’augmentation de taille de la vésicule peut entraîner une compression de la voie biliaire pédiculaire.



Sur le plan biologique, il existe des signes biologiques d’inflammation et d’infection caractérisés par une élévation de la CRP et une polynucléose neutrophile. Les tests hépatiques sont le plus souvent normaux. Des hémocultures doivent être faites.



L’échographie est l'examen d’imagerie de première intention pour le diagnostic de cholécystite aiguë lithiasique. Les signes sont un épaississement de la paroi vésiculaire (> 4 mm), la présence d’un liquide péri-vésiculaire, une douleur au passage de la sonde sur l’aire vésiculaire (réalisant le signe de Murphy radiologique) et bien sur une image de calcul intravésiculaire.

Cet examen recherche des signes de complications comme des abcés de la paroi vésiculaire, un épanchement périvésiculaire, une dilatation de la voie biliaire principale.


Figure n°1 : Cholécystite aiguë à l'échographie.
(Flèche : paroi vésiculaire épaissie)


La tomodensitométrie abdominale retrouve un l'épaississement de la vésicule biliaire et une infiltration de la graisse péri-vésiculaire.

Les autres signes sont la présence de liquide péri-vésiculaire, d'un oedème pariétal, d'air intraluminal, d'une muqueuse irrégulière, d'une augmentation de taille de la vésicule à plus de 5 cm de petit axe ou de 8 cm de grand axe et d’une hyperdensité du contenu vésiculaire.
Le diagnostic positif peut être fait quand 3 de ces signes sont présents ou bien 2 signes à l'exclusion de la distension et de l'hyperdensité vésiculaire.


Figure n°2 : Cholécystite aiguë au scanner abdominal
(Flèche : paroi vésiculaire épaissie)


La tomodensitométrie permet de faire un diagnostic différentiel ainsi que les complications comme une perforation vésiculaire en mettant en évidence une solution de continuité de la muqueuse.

En effet, les principales complications évolutives de la cholécystite aiguë sont la péritonite biliaire due à une perforation vésiculaire et la fistulisation biliaire dans le duodénum ou le colon qui peut entraîner un iléus biliaire en cas de calcul volumineux.


Il existe de rares causes de cholécystite alithiasique (qui se voit surtout chez les malades en réanimation avec défaillances viscérales multiples).


Figure n°3 : Syndrome de Mirizzi.
(Copyright Johns Hopkins Hospital - Traductions Hepatoweb.com)


Il existe une exception rare : lorsque le calcul est impacté dans le cystique, la vésicule qui ne peut pas se vider et qui est le siège de phénomènes inflammatoires va devenir volumineuse (on parle d’hydrocholécyste) et l'inflammation du canal cystique vaalors comprimer la voie biliaire principale. C’est le syndrome de Mirizzi. Il apparaît alors un ictère retentionnel.








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Rédaction le 10/06/2012 par le Dr Didier Mennecier
Corrections et mises à jour : 17/12/2012, 5/05/2013